Grossesse extra-utérine

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Une grossesse extra-utérine survient lorsque le tissu fœtal s’implante à l’extérieur de l’utérus ou s’attache à une partie anormale ou cicatricielle de l’utérus. Les grossesses extra-utérines entraînent des taux élevés de morbidité et de mortalité si elles ne sont pas reconnues et traitées rapidement. Les grossesses extra-utérines peuvent présenter des douleurs, des saignements vaginaux ou des plaintes plus vagues telles que des nausées et des vomissements. Cet article passe en revue l’étiologie de la grossesse extra-utérine et examine les approches de traitement.

Les ovaires sont les organes reproducteurs féminins situés sur les deux faces latérales de l’utérus dans la région pelvienne inférieure. Les ovaires ont plusieurs fonctions, dont l’une est de libérer un ovule chaque mois pour une fécondation potentielle. Les trompes de Fallope, elles, sont des structures tubulaires qui servent de conduit pour permettre le transport de l’ovule des ovaires à l’utérus. Lorsque le sperme est introduit, il fécondera l’ovule en formant un embryon. L’embryon s’implantera ensuite dans le tissu endométrial à l’intérieur de l’utérus. La fécondation et l’implantation d’embryons impliquent un ensemble d’interactions et de conditions chimiques, hormonales et anatomiques pour permettre une grossesse intra-utérine viable. Une grossesse extra-utérine se produit lorsque ce tissu fœtal s’implante quelque part à l’extérieur de l’utérus ou se fixe à une partie anormale ou cicatricielle de l’utérus.

Image : © S Bhimji MD.

La grossesse extra-utérine est une complication connue de la grossesse qui peut entraîner un taux élevé de morbidité et de mortalité lorsqu’elle n’est pas reconnue et traitée rapidement. Il est essentiel que les prestataires maintiennent un indice élevé de suspicion d’une extra-utérine chez leurs gestantes présentant des douleurs, des saignements vaginaux ou des plaintes plus vagues telles que des nausées et des vomissements.

Étiologie

La contraction des muscles lisses et le battement ciliaire dans les trompes de Fallope facilitent le transport d’un ovocyte et d’un embryon. Les dommages aux trompes de Fallope, généralement secondaires à une inflammation, induisent un dysfonctionnement tubaire qui peut entraîner la rétention d’un ovocyte ou d’un embryon. Il existe plusieurs facteurs locaux, tels que toxiques, infectieux, immunologiques et hormonaux, qui peuvent induire une inflammation. [1] Il y a une régulation à la hausse des cytokines pro-inflammatoires suite à une lésion tubaire ; cela favorise ensuite l’implantation, l’invasion et l’angiogenèse de l’embryon dans la trompe de Fallope. [1] L’infection à Chlamydia trachomatis entraîne la production d’interleukine-1 par les cellules épithéliales tubaires; cela se trouve être un indicateur vital pour l’implantation d’embryons dans l’endomètre [1]. L’interleukine 1 joue également un rôle dans le recrutement des neutrophiles en aval, ce qui contribuerait davantage aux lésions des trompes de Fallope. [1]. La fréquence des battements de cils est affectée négativement par le tabagisme et les infections. Les variations hormonales tout au long du cycle menstruel ont également des effets démontrés sur la fréquence des battements de cils. [1]. L’implantation ectopique peut se produire dans le col de l’utérus, la cornée utérine, le myomètre, les ovaires, la cavité abdominale, etc. Les femmes avec une ligature des trompes ou d’autres altérations post-chirurgicales de leurs trompes de Fallope sont à risque de grossesses extra-utérines car la fonction native de la trompe de Fallope serait altérée. [1]

Épidémiologie

Le taux estimé de grossesse extra-utérine dans la population générale est de 1 à 2 % et de 2 à 5 % chez les patientes ayant eu recours aux techniques de procréation assistée [1] . Les grossesses extra-utérines avec implantation survenant à l’extérieur de la trompe de Fallope représentent moins de 10 % de toutes les grossesses extra-utérines. [1] Les grossesses extra-utérines sur cicatrice de césarienne surviennent dans 4 % de toutes les grossesses extra-utérines, ainsi que dans 1 grossesse sur 500 chez les femmes qui ont subi au moins une césarienne antérieure. [3] Les grossesses ectopiques interstitielles sont signalées dans jusqu’à 4 % de tous les sites d’implantation ectopique et présentent une morbidité avec des taux de mortalité jusqu’à 7 fois plus élevés que les autres sites d’implantation ectopique. Cette morbidité et mortalité accrues sont dues à un taux élevé d’hémorragie dans les grossesses extra-utérines interstitielles. [1] Les grossesses extra-utérines intramurales, celles implantées dans le myomètre, ont été rapportées dans 1 % des grossesses extra-utérines. [1] Les grossesses extra-utérines implantées dans la cavité abdominale représentent 1,3 % des sites d’implantation extra-utérine, qui adhèrent le plus souvent dans les poches antérieures et postérieures à l’utérus ainsi que sur la séreuse des annexes et de l’utérus. [1] Des rapports existent également sur des sites d’implantation dans des emplacements omentaux, rétropéritonéaux, spléniques et hépatiques. [1]

Les facteurs de risque associés aux grossesses extra-utérines comprennent l’âge maternel avancé, le tabagisme, les antécédents de grossesse extra-utérine, les lésions tubaires ou la chirurgie tubaire, les infections pelviennes antérieures, l’exposition au DES, l’utilisation du DIU et les technologies de procréation assistée. [1] L’âge avancé comporte un risque de grossesse extra-utérine; les trompes de Fallope âgées ont probablement une fonction relativement réduite prédisposant au retard du transport des ovocytes. Les femmes ayant déjà eu des grossesses extra-utérines courent un risque jusqu’à dix fois supérieur à celui de la population générale. Les femmes qui poursuivent une fécondation in vitro ont un risque accru de développer une grossesse extra-utérine avec une grossesse intra-utérine concomitante, connue sous le nom de grossesse hétérotypique. Le risque est estimé à 1 femme sur 100 poursuivant une fécondation in vitro. Le risque de développer une grossesse hétérotopique a été estimé à 1:100 chez les femmes souhaitant une fécondation in vitro. [1]

Histopathologie

La grossesse extra-utérine, par essence, est l’implantation d’un embryon à l’extérieur de la cavité utérine, le plus souvent dans la trompe de Fallope. Le site le plus courant d’observance de la grossesse extra-utérine se situe dans la région ampullaire de la trompe de Fallope. [1] Apparemment, 95 % des grossesses extra-utérines se développent dans les parties ampullaires, infundibulaire et isthmique des trompes de Fallope. [4] Avec les grossesses cicatricielles par césarienne, il y a une migration du blastocyste dans le myomètre en raison du défaut de cicatrisation résiduel de la césarienne antérieure. [3] La profondeur d’implantation détermine le type de grossesse cicatricielle par césarienne, le type 1 étant proche de la paroi utérine et le type 2 s’implantant plus près de la vessie. [3]

Clinique

Les femmes présentant une grossesse extra-utérine se plaignent souvent de douleurs pelviennes ; cependant, toutes les grossesses extra-utérines ne se manifestent pas par des douleurs. Les femmes en âge de procréer qui se plaignent de douleurs/gênes pelviennes, de douleurs/gênes abdominales, de nausées/vomissements, de syncope, d’étourdissements, de saignements vaginaux, etc. devraient mériter d’être prises en considération pour la possibilité d’une grossesse. Les prestataires doivent identifier quand les dernières menstruations de la patiente ont eu lieu et si elles ont des menstruations régulières mensuelles. Si les patientes n’ont pas eu leurs dernières règles ou ont des saignements utérins anormaux et sont sexuellement actives, elles peuvent être enceintes et ont donc besoin d’autres tests avec un test de grossesse. Les prestataires doivent identifier tous les facteurs de risque connus de grossesse extra-utérine dans les antécédents de leur patiente, par exemple si une patiente a déjà eu une grossesse extra-utérine confirmée. [2]

Après avoir obtenu un historique complet, un examen physique attentif est la prochaine étape. L’évaluation des signes vitaux pour évaluer la tachycardie et l’hypotension est essentielle pour déterminer la stabilité hémodynamique du patient. Lors de l’examen de l’abdomen et des régions sus-pubiennes, l’attention doit être portée sur l’emplacement de la sensibilité ainsi que sur tout facteur exacerbant. Si une protection volontaire/involontaire de la musculature abdominale est déclenchée à la palpation, cela devrait soulever des inquiétudes quant à la possibilité de liquide libre ou d’une autre cause de signes péritonéaux. Palper un utérus gravide peut évoquer une grossesse, mais n’exclut pas d’autres pathologies telles qu’une grossesse extra-utérine évoluée ou une grossesse hétérotopique. La patiente présentant des saignements vaginaux bénéficierait probablement d’un examen pelvien pour évaluer les infections et évaluer l’orifice cervical. Les examens pelviens bimanuels permettent en outre la palpation des annexes bilatérales pour évaluer la présence de masses/structures anormales ou pour susciter une sensibilité annexielle. Une anamnèse et un examen physique approfondis donneront une meilleure certitude avec les tests obtenus lors de l’évaluation d’une éventuelle grossesse extra-utérine.

Évaluation

L’échographie transvaginale est essentielle pour diagnostiquer une suspicion de grossesse extra-utérine. Des examens en série avec imagerie transvaginale, mesures du taux sérique d’hCG ou les deux sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. Le premier marqueur d’une grossesse intra-utérine à l’échographie est un petit sac situé excentriquement dans la caduque. [2] Deux anneaux de tissu se formeront autour du sac, le qualifiant ainsi de signe “double décidual”. [2] Le double signe décidual devient généralement visible au cours de la 5e semaine de grossesse sur l’échographie abdominale. [2] Le sac vitellin deviendra apparent à ce moment mais nécessitera une imagerie par ultrasons transvaginale pour l’identification. [2] Un pôle embryonnaire deviendra visible sur l’imagerie transvaginale vers six semaines de grossesse. [2] Les fibromes utérins ou un indice de masse corporelle très élevé peuvent limiter la précision de l’imagerie par ultrasons pour identifier une grossesse intra-utérine précoce. L’imagerie IRM peut être utile dans des circonstances extrêmes, telles que celles présentant de gros fibromes utérins obstructifs ; cependant, sa sensibilité et sa spécificité nécessitent des recherches supplémentaires et les risques potentiels liés à l’exposition au contraste de gadolinium méritent d’être pris en compte. [2]

La meilleure confirmation diagnostique d’une grossesse extra-utérine consiste à identifier un battement de cœur fœtal en dehors de la cavité utérine par échographie. L’absence d’un rythme cardiaque fœtal discernable peut être trompeuse; cependant, comme un rythme cardiaque fœtal ne se développe pas dans toutes les grossesses extra-utérines. [2] Les signes supplémentaires de grossesse extra-utérine comprennent l’identification d’un sac gestationnel avec ou sans sac vitellin dans un emplacement ectopique ou l’identification d’une masse annexielle complexe qui s’écarte des présentations typiques du corps jaune hémorragique. [2] Lorsque l’imagerie radiologique ne parvient pas à confirmer la présence d’une grossesse extra-utérine de manière adéquate, la visualisation directe de la masse suspecte peut se produire par laparoscopie diagnostique. [2] La laparoscopie directe peut ne pas identifier les très petites gestations ectopiques, les grossesses cervicales ou celles situées dans les cicatrices de césarienne. [2]

Prise en charge

L’administration de méthotrexate intramusculaire ou la réalisation d’une chirurgie laparoscopique sont des modalités de traitement sûres et efficaces chez les femmes hémodynamiquement stables avec une grossesse extra-utérine non rompue. La décision de la modalité à poursuivre est guidée par le tableau clinique du patient, ses résultats de laboratoire et l’imagerie radiologique ainsi que le choix éclairé du patient après avoir examiné les risques et les avantages de chaque procédure. Les patients ayant des niveaux relativement faibles d’hCG bénéficieraient du protocole de méthotrexate à dose unique. Les patients ayant des taux d’hCG plus élevés peuvent nécessiter des schémas thérapeutiques à deux doses. Il existe de la littérature suggérant que le traitement au méthotrexate n’a pas d’effets indésirables sur la réserve ovarienne ou la fertilité. [5] Les niveaux d’hCG doivent être orientés jusqu’à ce qu’un niveau non lié à la grossesse existe après l’administration du méthotrexate. [6]   La prise en charge chirurgicale est nécessaire lorsque les patients présentent l’un des éléments suivants : une indication de saignement intrapéritonéal, des symptômes évoquant une masse ectopique rompue en cours ou une instabilité hémodynamique. [6]

La prise en charge chirurgicale, y compris la salpingostomie ou la salpingectomie, doit être guidée par l’état clinique, l’étendue de l’atteinte des trompes de Fallope et le désir de fertilité future. Dans sa forme la plus simple, la salpingectomie consiste à retirer la trompe de Fallope partiellement ou en totalité. [1] La salpingostomie, ou salpingotomie, implique l’ablation de la grossesse extra-utérine par incision tubaire tout en laissant la trompe de Fallope in situ. [1]

Diagnostic différentiel

Il faut commencer à formuler un diagnostic différentiel en tenant compte des antécédents du patient et des résultats de l’examen physique. Les diagnostics différentiels importants à considérer avec les grossesses extra-utérines sont la torsion ovarienne, l’abcès tuba-ovarien, l’appendicite, le corps jaune hémorragique, la rupture du kyste ovarien, la menace de fausse couche, la fausse couche incomplète, la maladie inflammatoire pelvienne et les calculs urétéraux. Les antécédents et l’état hémodynamique du patient sur la présentation clinique influenceront l’ordre de ces différentiels, ainsi que les tests nécessaires pour exclure lesdits différentiels.

Pronostic

Les patients dont le taux de β -hCG est relativement bas auront probablement un meilleur pronostic concernant le succès du traitement avec une dose unique de méthotrexate. [6] Plus la grossesse extra-utérine est avancée, moins la thérapie au méthotrexate à dose unique suffira. Les patients qui se présentent in extremis ou avec une instabilité hémodynamique ont plus de risque de détérioration comme un choc hémorragique ou d’autres complications périopératoires. Le pronostic dépendra donc d’une détection précoce et d’une intervention rapide. Les résultats de fertilité avec les chirurgies de conservation des trompes restent discutables car certaines données ne suggèrent aucune différence significative dans les taux de grossesses intra-utérines lorsque l’on compare la salpingectomie à la gestion conservatrice des trompes. [7]

Complications

Les femmes qui se présentent en début de grossesse et dont les tests suggèrent une grossesse extra-utérine compromettraient la viabilité d’une grossesse intra-utérine si elles recevaient du méthotrexate. [4] Les femmes qui reçoivent le régime de méthotrexate à dose unique courent un risque élevé d’échec du traitement si le taux d’hCG ne diminue pas de 15 % du jour 4 au jour 7, ce qui incite à un deuxième régime de dose. [6] Les femmes présentant des saignements vaginaux et des douleurs pelviennes peuvent être diagnostiquées à tort comme un avortement en cours si la grossesse extra-utérine se situe au niveau de l’orifice cervical. La patiente peut avoir une grossesse cervicale extra-utérine et courrait ainsi un risque d’hémorragie et d’instabilité hémodynamique potentielle si une dilatation et un curetage sont pratiqués. [4] Les complications de la prise en charge s’étendent jusqu’à l’échec du traitement, dans la mesure où les femmes peuvent présenter/ou développer une instabilité hémodynamique pouvant entraîner la mort malgré des interventions chirurgicales précoces.

Dissuasion et éducation des patients

Les patientes qui recherchent un traitement médical pour une grossesse extra-utérine peuvent avoir besoin de discuter avec leur obstétricien des aliments, des suppléments et des médicaments à éviter lors de la prise de méthotrexate, car il peut y avoir une efficacité réduite en raison d’interactions indésirables avec le médicament. Le méthotrexate peut augmenter une immunosuppression lorsqu’il est associé à d’autres médicaments, entre autres effets secondaires indésirables potentiels. Les patients qui subissent des interventions chirurgicales devront respecter les recommandations de leur chirurgien afin de limiter le risque d’infection ainsi que d’autres complications post-opératoires.

Références

  1. Panelli DM,Phillips CH,Brady PC, Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review. Fertility research and practice. 2015     [PubMed PMID: 28620520]
  2. Carusi D, Pregnancy of unknown location: Evaluation and management. Seminars in perinatology. 2019 Mar  [PubMed PMID: 30606496]
  3. Maheux-Lacroix S,Li F,Bujold E,Nesbitt-Hawes E,Deans R,Abbott J, Cesarean Scar Pregnancies: A Systematic Review of Treatment Options. Journal of minimally invasive gynecology. 2017 Sep – Oct  [PubMed PMID: 28599886]
  4. Chukus A,Tirada N,Restrepo R,Reddy NI, Uncommon Implantation Sites of Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2015 May-Jun;     [PubMed PMID: 25860721]
  5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB,Fowler SA, Jungheim ES, Methotrexate does not affect ovarian reserve or subsequent assisted reproductive technology outcomes. Journal of assisted reproduction and genetics. 2016 May. [PubMed PMID: 26943917]
  6. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2018 Mar. [PubMed PMID: 29470343]
  7. Hsu JY,Chen L,Gumer AR,Tergas AI,Hou JY,Burke WM,Ananth CV,Hershman DL,Wright JD, Disparities in the management of ectopic pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology. 2017 Jul.  [PubMed PMID: 28288792]
  8. Bobdiwala S,Saso S,Verbakel JY,Al-Memar M,Van Calster B,Timmerman D,Bourne T, Diagnostic protocols for the management of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2019 Jan.  [PubMed PMID: 30129999]

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