Prise en charge médicale du syndrome d’Austrian (Triade d’Osler) : à propos d’un cas

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Le Syndrome d’Austrian ou Traide d’Osler est l’association d’une méningite, d’une pneumonie et d’une endocardite infectieuse due à une infection à Streptococcus pneumoniae, et est une entité rare.  Nous rapportons ici le cas d’un homme diabétique du Bangladesh d’âge moyen, qui avait de la fièvre, de la toux, un essoufflement et une altération de la mentalité. Il souffrait de tachycardie, de crépitations pulmonaires bibasales, de nouveaux souffles cardiaques et de méningisme. Le bilan diagnostique a révélé un syndrome d’Austrian. En raison de la rareté de la maladie, ce cas est signalé. Un cas de pneumonie ou de méningite à pneumocoque doit faire suspecter une endocardite et un syndrome d’Austrian concomitants, en particulier s’il existe une insuffisance cardiaque, car la détection et le traitement précoces peuvent sembler salvateurs.


Introduction

Le syndrome d’Austrian est l’association rare d’une méningite, d’une endocardite infectieuse et d’une pneumonie ; tous survenant en raison d’une infection par Streptococcus pneumoniae. Les hommes alcooliques d’âge moyen affaiblis sont les victimes habituelles [1]. L’atteinte de la valve aortique native est la lésion cardiaque la plus fréquente, l’atteinte de la valve mitrale survient dans un tiers des cas [2] et l’atteinte de la quadruple valve est également possible [3]. Le syndrome d’Austrian survient dans 14 % des cas d’endocardite à S. pneumoniae et entraîne une mortalité élevée [2]. Nous rapportons ici un cas de syndrome d’Austrian survenu chez un homme diabétique bangladais d’âge moyen, traité avec succès par une prise en charge médicale. À notre connaissance, il s’agit du premier cas de syndrome d’Austrian signalé au Bangladesh.

Présentation du cas

Un homme bangladais de 48 ans a été amené aux urgences en raison d’un essoufflement et d’une désorientation. Il souffrait de fièvre, de toux et de crachats au cours des 5 jours précédents. Il recevait de l’amoxicilline (500 mg par voie orale trois fois par jour) et du paracétamol (500 mg quatre fois par jour) sans grand bénéfice. Il n’avait pas d’antécédents médicaux significatifs à noter, à l’exception du diabète sucré et était sous vildagliptine-metformine (vildagliptine 50 mg et metformine 500 mg par voie orale une fois par jour).

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Il était fébrile (température 38,9 °C), avait un niveau de conscience altéré (Glasgow Coma Scale E3V4M4, 11/15), une faible saturation en oxygène (87 % dans l’air ambiant), une tachycardie (pouls 110/min), une tachypnée (fréquence respiratoire 38/ min), une tension artérielle normale (115/75 mmHg), des crépitations bibasales et des signes d’irritation méningée sans aucune éruption cutanée. Le fond d’oeil avait l’air normal.

La glycémie aléatoire était de 8,9 mmol/L. L’électrocardiographie a révélé une tachycardie sinusale, la radiographie thoracique a montré un œdème pulmonaire, la tomodensitométrie de la tête était normale. L’analyse des gaz du sang artériel a montré une insuffisance respiratoire de type I. Il a été transféré en unité de soins intensifs.

Il avait une leucocytose des neutrophiles (nombre total de globules blancs 22 300/mm3, neutrophiles 83 %), une vitesse de sédimentation élevée des érythrocytes (56 mm en 1ère heure) et une protéine C-réactive (64 mg/L). Le liquide céphalo-rachidien (LCR) était trouble avec une pression d’ouverture élevée, une teneur élevée en protéines (140,6 mg/dL, plage de référence de 15 à 45 mg/dL) et une faible teneur en glucose (3,1 mmol/L, plage de référence de 3,3 à 4,5 mmol/L). nombre élevé de globules blancs avec une prédominance de neutrophiles (1290 cellules/mm3, polymorphes 90 %).

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Aucun micro-organisme n’a été identifié dans la coloration de Gram ou la coloration des bacilles acido-résistants (AFB) du LCR ou des cultures. Test antigénique bactérien du LCR (réalisé par test au latex pour détecter les antigènes Streptococcus groupe B, H. influenza type B, S. pneumoniae, N. meningitides ABCY W135 et E. coli K1, Wellcogen™ Bacterial Antigen Kit, Remel Europe Ltd., Royaume-Uni ) était positif pour le pneumocoque. L’hémoculture n’a révélé aucun organisme. L’examen microscopique des expectorations a révélé des coques à Gram positif en longues chaînes mais la culture n’a révélé aucun organisme. L’examen de routine des urines a montré des globules rouges (5–8/champ de puissance élevée) et des protéines (+).

Le traitement consistait en la ceftriaxone (2 g par voie intraveineuse toutes les 12 h), la moxifloxacine (400 mg par voie intraveineuse une fois par jour), le paracétamol, le furosémide et l’insuline ainsi que d’autres mesures de soutien, y compris l’oxygène. Il est devenu apyrétique le quatrième jour et a été transféré au service de médecine générale.

Son évaluation en salle a montré un nouveau souffle de régurgitation dans la région mitrale qui irradiait vers l’aisselle gauche. L’échocardiographie transthoracique a révélé une insuffisance mitrale modérée (Fig. 1) mais il n’y avait pas de végétation. L’échocardiographie transœsophagienne n’a pas pu être réalisée.

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Figure 1 : Échocardiographie Doppler couleur coupe parasternale grand axe montrant une insuffisance mitrale modérée. © Rahim, M.A., Zaman, S., Haque, H.F. et al.

Une nouvelle radiographie pulmonaire a révélé une consolidation du lobe moyen droit (Fig. 2a, b). Selon les manifestations cliniques, l’imagerie, l’échocardiographie, les expectorations, le LCR et les résultats de l’examen d’urine, il a été diagnostiqué comme ayant le syndrome d’Austrian. Il a terminé 4 semaines de traitement antibiotique intraveineux, une échocardiographie de suivi après 6 semaines a révélé une régurgitation mitrale banale.

Figure 2 : Radiographie du thorax (a) de face et (b) de profil droit montrant une consolidation du lobe moyen droit. © Rahim, M.A., Zaman, S., Haque, H.F. et al.

Discussion

Streptococcus pneumoniae reste l’organisme prédominant pour la pneumonie et la méningite acquises dans la communauté, mais son rôle dans l’étiologie de l’endocardite infectieuse est tombé à moins de 3 % des cas, passant de 15 à 30 % à l’ère pré-pénicilline [4, 5]. Il n’est pas rare que, lors d’un épisode d’infection invasive à pneumocoque comme la méningite ; la possibilité d’une atteinte valvulaire est facilement négligée en l’absence de stigmates périphériques d’endocardite infectieuse [6, 7] entraînant un diagnostic tardif d’endocardite [1, 8].

L’identification de l’organisme causal dans les hémocultures et la démonstration de végétation(s) valvulaire(s) à l’échocardiographie sont importantes pour établir un diagnostic d’endocardite infectieuse. Cinq à sept pour cent des cas d’endocardite infectieuse peuvent être négatifs à la culture et cela peut être augmenté si les patients avaient pris des antibiotiques. L’échocardiographie transœsophagienne a une plus grande sensibilité dans l’identification des petites végétations dans l’endocardite infectieuse [9]. L’antibiotique seul peut éliminer efficacement les végétations dans un petit nombre de cas et une échocardiographie effectuée ultérieurement peut ne pas détecter les végétations dans de tels cas [10].

Dans notre cas, nous n’avons pas pu identifier l’organisme causal dans le sang, le LCR ou les cultures de crachats, mais l’antigène pneumococcique était positif dans le LCR et la microscopie des crachats était en faveur de la présence de S. pneumoniae ; l’histoire de la prise antérieure d’antibiotiques explique bien toutes ces choses. Notre hôpital n’avait pas la possibilité de faire une échocardiographie trans-oesophagienne et comme le patient se rétablissait de manière satisfaisante, nous n’avons pas cherché à faire une échocardiographie trans-oesophagienne dans un autre centre. L’amélioration de la régurgitation mitrale sur l’échocardiographie de suivi confirme que cette régurgitation était une atteinte aiguë de la valve mitrale.

Conclusions

Même à l’ère des antibiotiques modernes, le syndrome d’Austrian a une mortalité élevée. Une approche médicale agressive ou combinée médico-chirurgicale peut sauver des vies. La reconnaissance précoce de la condition est d’une importance primordiale pour la sélection d’une stratégie de traitement appropriée et peut déterminer le résultat. Ainsi, un indice élevé de suspicion clinique est justifié.

Abbreviations

CSF : cerebrospinal fluid

AFB : acid fast bacilli

Références

  1. Austrian R. The syndrome of pneumococcal endocarditis, meningitis and rupture of the aortic valve. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1957;68:40–50. CAS  PubMed Central  Google Scholar
  2. Aronin SI, Mukherjee SK, West JC, Cooney EL. Review of pneumococcal endocarditis in adults in the penicillin era. Clin Infect Dis. 1998;26(1):165–71. CAS  Article  PubMed  Google Scholar

  3. Zheng S, Soh XJJ, Shafi H. Austrian syndrome with quadruple valve infective endocarditis: a case report and literature review of quadruple valve infective endocarditis. Open Forum Infect Dis. 2016;3:1119. Google Scholar

  4. Brouwer MC, Tunkel AR, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev. 2010;23(3):467–92. CAS  Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar

  5. Muñoz P, Sainz J, Rodríguez-Creixéms M, Santos J, Alcalá L, Bouza E. Austrian syndrome caused by highly penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis. 1999;29(6):1591–2. Article  PubMed  Google Scholar

  6. Milazzo L, Marchetti G, Negri C. A case of Austrian’s syndrome with ocular involvement. Infection. 1999;27(1):46–7. CAS  Article  PubMed  Google Scholar

  7. Velazquez C, Araji O, Barquero JM, Perez-Duarte E, Garcia-Borbolla M. Austrian syndrome: a clinical rarity. Int J Cardiol. 2008;127(2):e36–8. Article  PubMed  Google Scholar
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  9. Shapiro SM, Young E, De Guzman S, Ward J, Chiu CY, Ginzton LE, et al. Transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis. Chest. 1994;105(2):377–82. CAS  Article  PubMed  Google Scholar
  10. Vuille C, Nidorf M, Weyman AE, Picard MH. Natural history of vegetations during successful medical treatment of endocarditis. Am Heart J. 1994;128:1200–9. CAS  Article  PubMed  Google Scholar.

Voir la publication originale

Rahim, M.A., Zaman, S., Haque, H.F. et al. Successful medical management of a case of Austrian syndrome—an uncommon entity in the modern antibiotic era: a case report. BMC Res Notes 10, 456 (2017). DOI : 10.1186/s13104-017-2801-8.

Article publié sous licence Creative Commons Attribution 4.0 International.

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