Syndrome de De Quervain (Entorse de la lavandière)

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Le syndrome de De Quervain est une ténosynovite sténosante du tendon du court extenseur (extensor pollicis brevis) et du long abducteur (abductor pollicis longus) du pouce au niveau du compartiment du premier extenseur.

La ténosynovite de De Quervain doit son nom au chirurgien suisse Fritz de Quervain, qui l’a décrite pour la première fois en 1895. Il s’agit d’une affection qui implique une compression du tendon affectant le premier compartiment dorsal du poignet. Dans cette affection, un épaississement des gaines tendineuses autour du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce se développe là où les tendons passent à travers le tunnel fibro-osseux situé le long de la styloïde radiale au poignet distal. La douleur est exacerbée par le mouvement du pouce et la déviation radiale et ulnaire du poignet. Il se manifeste généralement chez les parents de nouveau-nés en raison de levage répétitif avec les poignets en déviation radiale.

Étiologie

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Bien que la cause exacte de la ténosynovite de de Quervain ne soit pas claire, elle a été attribuée à une dégénérescence myxoïde avec des dépôts de tissu fibreux et une vascularisation accrue plutôt qu’à une inflammation aiguë de la membrane synoviale. Ce dépôt entraîne un épaississement de la gaine tendineuse, emprisonnant douloureusement les tendons abducteur du pouce et court extenseur du pouce. Il est associé à des mouvements répétitifs du poignet, en particulier des mouvements nécessitant une abduction radiale du pouce et une extension simultanée et une déviation radiale du poignet (torsion, …). La population de patients classique est constituée de mères de nouveau-nés qui soulèvent à plusieurs reprises un nouveau-né avec les pouces en abduction radiale et les poignets allant de la déviation ulnaire à la déviation radiale.

Physiopathologie

Le premier compartiment dorsal du poignet contient les tendons abducteur du pouce et court extenseur du pouce bordés par une gaine synoviale qui le sépare des cinq autres compartiments dorsaux du poignet. Comme ces tendons traversent un tunnel fibreux d’environ 2 cm de long passant au-dessus de la styloïde radiale et sous les fibres transversales du rétinaculum extenseur, ils risquent de se coincer, en particulier dans le cadre d’un traumatisme aigu ou d’un mouvement répétitif.

Diagnostic

Le symptôme du syndrome de De Quervain principal est une douleur aiguë du poignet et du pouce, aggravée par le mouvement. La douleur peut être déclenchée par une pression proximale au niveau de la styloïde radiale en regard de la gaine tendineuse atteinte. Les patients présentent une douleur au poignet radiale qui est généralement aggravée par le mouvement du pouce et du poignet. La condition peut être associée à de la douleur ou à des difficultés lors de tâches telles que l’ouverture d’un couvercle de bocal. Une sensibilité recouvrant la styloïde radiale est généralement présente, et un gonflement fusiforme dans cette région peut également être apprécié.

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Le diagnostic de syndrome de De Quervain est fortement suggéré le test provocateur de Finkelstein (manœuvre de Finkelstein): Le patient met le pouce touché en adduction sur la paume et entoure les doigts sur le pouce. Le test est positif si la déviation passive cubitale du poignet entraîne une douleur intense de la gaine tendineuse touchée. Le diagnostic de ténosynovite de de Quervain est clinique. Bien qu’elles ne soient pas utiles pour confirmer le diagnostic, les radiographies standard peuvent être utiles pour différencier d’autres causes de douleur radiale du poignet, telles que l’arthrose de l’articulation carpométacarpienne du pouce.

Diagnostic différentiel

Douleurs abdominales chez les personnes âgées, Syndrome des loges aigu, Bursite, Syndrome du canal carpien, Cellulite, Criminel, Blennorragie, Endocardite infectieuse, Polyarthrite rhumatoïde.

Traitement du syndrome de De Quervain

La tendinopathie de De Quervain peut être auto-limitée et peut se résoudre sans intervention. Pour les personnes présentant des symptômes persistants, les attelles, les anti-inflammatoires systémiques et l’injection de corticostéroïdes sont les options de traitement non chirurgical les plus fréquemment utilisées. L’attelle avec une orthèse de pouce peut offrir un soulagement temporaire aux patients, mais l’échec et la récidive sont souvent élevés et l’observance faible.

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Il a été rapporté que l’injection de corticostéroïdes procure un soulagement presque complet avec une ou deux injections. L’injection est réalisée dans la gaine tendineuse à environ 1 cm en amont de la styloïde radiale où les tendons sont palpables. Il faut essayer d’infiltrer de manière palpable les gaines du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce aussi profondément que possible dans le tunnel fibro-osseux afin de minimiser le risque d’atrophie sous-cutanée et d’hypopigmentation. Il a été rapporté que l’utilisation du guidage par ultrasons pendant l’injection permet la visualisation et l’injection adéquate des multiples cloisons et sous-gaines qui peuvent être présentes dans le premier compartiment de l’extenseur dorsal. Un soulagement symptomatique est rapporté par environ 50 % des patients avec une seule injection. Une deuxième injection peut apporter un soulagement chez encore 40 à 45 % des patients. Les complications potentielles de l’injection de stéroïdes comprennent l’atrophie graisseuse et cutanée et l’hypopigmentation, généralement associées à l’injection sous-cutanée plutôt que dans la gaine du tendon. Ceux-ci peuvent s’améliorer ou se résoudre au fil du temps.

Si les symptômes ne s’améliorent pas ou réapparaissent après deux injections de corticostéroïdes, une prise en charge opératoire est une option. La chirurgie est généralement réalisée en ambulatoire. Elle peut nécessiter une anesthésie locale, régionale ou générale et implique généralement un garrot pour limiter les saignements peropératoires et faciliter l’identification des structures anatomiques importantes. Ceci est réalisé par une incision cutanée transversale d’environ 2 cm sur le premier compartiment dorsal. En faisant attention pour éviter de blesser les branches du nerf sensitif radial superficiel, le ligament recouvrant le premier compartiment dorsal est exposé par dissection émoussée. Le bord dorsal de la gaine est alors fortement incisé. Les sous-gaines, si présentes, sont identifiées et incisées. Une fois tous les sous-compartiments libérés, la peau est fermée, un pansement volumineux et doux est appliqué et une mobilisation précoce est effectuée. De multiples variantes des techniques chirurgicales ont été rapportées dans la littérature, y compris les approches endoscopiques et l’excision partielle du rétinaculum des extenseurs. Quelle que soit la technique, des taux élevés de soulagement symptomatique sont rapportés avec de faibles taux de complications.

Les soins postopératoires sont généralement limités. Un simple pansement ou une enveloppe est fréquemment utilisé sans avoir besoin de soins complexes de la plaie. Il est conseillé aux patients de commencer à l’utiliser tôt pour les activités de la vie quotidienne et d’autres activités légères. Une fois les sutures retirées, généralement au bout de deux semaines, les patients sont généralement relâchés pour reprendre leurs activités normales. Les patients peuvent continuer à ressentir un léger gonflement et une sensibilité au site opératoire pendant quelques mois.

Les complications chirurgicales sont rares mais surviennent. L’infection locale des tissus mous et la déhiscence de la plaie sont les plus fréquentes, mais sont généralement gérées par des interventions non opératoires, notamment des antibiotiques oraux et des soins locaux des plaies, respectivement. Le nerf radial superficiel recouvrant le premier compartiment dorsal peut être lésé en raison d’une section aiguë, d’une blessure par traction ou d’une compression liée à une cicatrisation. Cela peut entraîner une sensibilité extrême, des douleurs et/ou des paresthésies. Bien que parfois spontanément résolutif, cela peut rarement nécessiter une intervention chirurgicale pour la neurolyse ou le traitement d’un névrome.

Après la libération, les patients peuvent également ressentir une subluxation des tendons du premier compartiment dorsal avec flexion et extension du poignet. Cela peut être gênant lorsque les tendons frottent ou subluxent sur la styloïde radiale. Cela peut être associé à une libération excessive de la gaine tendineuse au moment de la chirurgie.

Complications

Les complications liées à la chirurgie comprennent: La lésion du nerf radial superficiel, un piégeage du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce et une subluxation des tendons.

Références

Satteson E, Tannan SC. De Quervain Tenosynovitis. [Updated 2021 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.

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