Prise en charge des complications de la cirrhose

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L’inflammation est un moteur essentiel de la progression de la maladie du foie vers la fibrose hépatique et finalement la cirrhose. Alors que la sévérité de l’hépatopathie chronique s’étend sur un continuum, la prise en charge est plus facilement différenciée entre cirrhose compensée et décompensée. Dans cette revue, nous discutons de la physiopathologie, des caractéristiques cliniques et de la prise en charge des complications courantes de la cirrhose du foie sur la base d’une revue de la littérature et des directives de pratique clinique actuelles de l’Association américaine pour l’étude des maladies du foie (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD).

Le spectre de la maladie hépatique chronique comprend l’inflammation du foie, la fibrose et la cirrhose. Alors que la fibrose était auparavant considérée comme un processus pathologique irréversible, une meilleure compréhension de la physiopathologie et des facteurs de risque montre que la régénération du foie et la régression de la fibrose sont possibles. Une fois le diagnostic de cirrhose du foie posé, il est important de faire la distinction entre maladie compensée et décompensée. Les patients atteints de cirrhose du foie compensée sont souvent asymptomatiques et présentent une maladie indolente. La cirrhose du foie décompensée est caractérisée par des complications de l’hypertension portale, notamment une ascite, une péritonite bactérienne spontanée, une encéphalopathie hépatique et un saignement variqueux. La transition d’une cirrhose compensée à une cirrhose décompensée se produit à un taux de 5 % par an et peut s’accompagner d’une réduction de la durée médiane de survie de 12 ans à 2 ans. Dans cette revue, nous discutons de la physiopathologie, des caractéristiques cliniques et de la prise en charge des complications de la cirrhose du foie sur la base d’une revue de la littérature et des directives de pratique clinique actuelles de l’AASLD.

Physiopathologie de la fibrose hépatique

Le processus de fibrose hépatique commence par la mort cellulaire des hépatocytes en réponse à une lésion hépatique. Cela conduit à l’activation des cellules étoilées hépatiques péri-sinusoïdales, qui se transforment en myofibroblastes qui commencent à déposer un excès de matrice extracellulaire fibreuse dans l’espace de Disse et porte tracts. Ce processus de guérison anormal est en outre entraîné par des cytokines inflammatoires et des espèces réactives de l’oxygène. Le nouvel espace épaissi et congestionné de Disse sépare les hépatocytes du flux sanguin sinusoïdal. Il en résulte des îlots d’hépatocytes régénératifs entourés de tissu fibreux. Initialement, la fibrose hépatique reste limitée aux régions périportales ou périveinulaires. Comme les lésions chroniques favorisent la formation fibreuse persistante, la fibrose peut s’étendre pour traverser les lobules, entre les régions portes et/ou entre les régions portes et les veines centrales. À mesure que la cirrhose progresse, le système vasculaire hépatique se déforme, entraînant une congestion hépatique, un mauvais flux veineux pression portale. Il convient de noter que les schémas histologiques des nodules régénératifs, la perte de parenchyme et les schémas de cicatrisation peuvent différer en fonction de la maladie sous-jacente.

Évaluation et surveillance des maladies chroniques du foie

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Du point de vue du laboratoire, il existe plusieurs méthodes de notation qui utilisent des marqueurs sériques spécifiques pour dépister la fibrose hépatique et la cirrhose. L’APRI (AST-Platelet Ratio Index) et le FIB-4 (Fibrosis-4) sont les plus couramment utilisés dans l’hépatite B, l’hépatite C et le VIH/hépatite C. Un score APRI > 1 a une sensibilité de 76 % et une spécificité de 72 % pour la cirrhose. De même, un score FIB-4 > 3,25 a une valeur prédictive positive de 82 % pour la fibrose avancée et une spécificité de 98 % pour la cirrhose. (Tableau 1).

Tableau 1. Évaluation non invasive de la fibrose hépatique/cirrhose

https://www.dovepress.com/cr_data/article_fulltext/s278000/278032/img/HMER_A_278032_t0001.jpg Dans l’ensemble, ces scores sont utiles aux médecins pour évaluer la progression de la maladie et identifier les patients atteints de cirrhose du foie. L’imagerie sous forme d’élastographie ultrasonore (Fibroscan) a également été utilisée comme méthode non invasive pour évaluer le degré de rigidité du foie. (Tableau 2). L’élastographie échographique a été la plus validée dans l’hépatite C chronique, l’hépatite B chronique et l’hépatopathie alcoolique avec des valeurs seuils respectives recommandées pour la détection de la cirrhose de 12,5 kPa, 11 kPa et 12,5 kPa. Dans la stéatohépatite non alcoolique (non-alcoholic steatohepatitis ou NASH), un score de 14,9 est corrélé à une spécificité de 90 % pour la cirrhose régnante. Le tableau 2 montre les plages générales corrélées à la fibrose qui ont été acceptées indépendamment de la maladie hépatique chronique sous-jacente.

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Tableau 2. Scores de rigidité hépatique en élastographie échographique

https://www.dovepress.com/cr_data/article_fulltext/s278000/278032/img/HMER_A_278032_t0002.jpgDe plus, deux modèles prédictifs sont utilisés pour déterminer le pronostic des patients atteints de cirrhose du foie, le score de Child-Pugh et MELD (modèle pour la maladie hépatique en phase terminale). Le score de Child-Pugh est basé sur le degré d’ascite, la concentration de bilirubine et d’albumine, le temps de prothrombine et le degré d’encéphalopathie. Elle est associée au degré de dysfonctionnement hépatique et à la probabilité de développer des complications de la cirrhose du foie. Les patients avec un score de 5 ou 6 ont une cirrhose de Child-Pugh A (bien compensée), ceux avec un score de 7 à 9 ont une cirrhose de Child-Pugh B (dysfonctionnement hépatique important), et ceux avec un score de 10 à 15 ont une cirrhose de Child-Pugh C (cirrhose décompensée). Le score MELD comprend la créatinine, la bilirubine et le temps de prothrombine. Il est principalement utilisé pour prédire les taux de mortalité à 30 jours chez les patients atteints de cirrhose du foie et prioriser les patients pour une transplantation hépatique.

Caractéristiques cliniques de la cirrhose

https://www.dovepress.com/cr_data/article_fulltext/s278000/278032/img/HMER_A_278032_O_F0001g.jpgFigure 1. Caractéristiques cliniques de la cirrhose. (A) Naevus araignée (araneus) ou angiomes stellaires. (B) Ictère scléral sévère. (C) Ascite.

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Il existe plusieurs signes de l’insuffisance hépatique avancée qui peuvent être visualisés à l’examen physique, notamment l’érythème palmaire, les naevus d’araignée (Figure 1A), la gynécomastie, l’ictère scléral (Figure 1B), la diminution des poils et l’atrophie testiculaire. L’érythème palmaire se caractérise par un rougissement des éminences thénar et hypothénar. Les naevus d’araignée et la gynécomastie sont liés à une augmentation des taux plasmatiques d’œstrogènes. La jaunisse résulte de la pigmentation biliaire dans les tissus et est observée dans la sclérotique avec des taux de bilirubine aussi bas que 2,5 mg/dL. Des découvertes supplémentaires telles que des méduses caput, des hémorroïdes et une splénomégalie peuvent être observées dans le cadre d’une pression portale accrue.

Troubles hémorragiques et coagulopathie dans la cirrhose

Les patients atteints de cirrhose présentent un déséquilibre hémostatique avec un risque accru de saignement et un risque concomitant de thrombose. Les patients sont à risque de saignement en raison de déficits en facteur de coagulation, de thrombocytopénie, de dysfonctionnement plaquettaire et d’un système fibrinolytique altéré. Le déficit en facteurs de coagulation affecte principalement les facteurs dépendants de la vitamine K : II, VII, IX et X. La séquestration splénique et la diminution des niveaux de production de thrombopoïétine entraînent une thrombocytopénie. De plus, la fibrinolyse se produit en raison de la coagulation intravasculaire accélérée et de la fibrinolyse (AICF), qui provoque la dissolution prématurée du caillot. À l’inverse, des déficits en protéines C et S avec des élévations du facteur von Willebrand peuvent conduire à un état d’hypercoagulabilité. Des niveaux élevés de facteur von Willebrand dérivé de l’endothélium et de facteur VIII dérivé de l’endothélium favorisent également l’hypercoagulabilité et peuvent contribuer à la progression de l’insuffisance hépatique par thrombose des petits vaisseaux dans le foie. Cela peut entraîner une ischémie et une atrophie dans un processus connu sous le nom d’extinction parenchymateuse.

L’évaluation du risque hémorragique chez les patients atteints de cirrhose avant les procédures à haut risque est complexe et nécessite une collaboration entre différents spécialistes. De nouvelles directives émergent pour les meilleures pratiques de gestion de la coagulation chez les patients atteints de cirrhose. Actuellement, avant les procédures à haut risque, les plaquettes doivent être comprises entre 30 et 50 × 109/L. Dans l’attente de discussions avec des spécialistes, il peut être nécessaire de corriger l’INR avec de la vitamine K. Le plasma frais congelé pour la correction d’un INR élevé n’est pas recommandé. De faibles niveaux de fibrinogène peuvent indiquer la gravité d’une insuffisance hépatique, et le rôle du cryoprécipité dans la réduction des saignements est à l’étude. Pour les procédures électives, les agonistes de la thrombopoïétine ont été approuvés. Les agents de deuxième génération, l’avatrombopag et le lusutrombopag, entraînent une augmentation plus modeste des plaquettes par rapport aux agents de première génération et évitent les complications thrombotiques. Enfin, un traitement antifibrinolytique doit être envisagé en cas de saignement des surfaces muqueuses ou des sites de plaies perforantes exposés à la salive et à l’ascite, car ces substances accélèrent la fibrinolyse.

Varices œsophagiennes

La progression de la fibrose hépatique peut entraîner une aggravation de l’hypertension portale et la formation de shunts veineux portosystémiques, notamment des varices œsophagiennes, des varices gastriques et des hémorroïdes. Les varices se développent à un taux de 5% par an avec des taux significativement plus élevés chez les patients atteints de cirrhose décompensée. Ils sont présents chez environ 85 % des patients présentant une cirrhose décompensée et un gradient de pression veineuse hépatique (HVPG) supérieur à 10 mmHg. Le risque d’hémorragie variqueuse dépend de la taille des varices (petites varices inférieures à 5 mm par rapport aux grandes varices supérieures à 5 mm), de la présence de marques rouges ou de taches rouge cerise sur les varices et de la gravité du dysfonctionnement hépatique tel qu’indiqué par le Score de Child-Pugh.

Figure 2. Complications de la cirrhose décompensée. Image créée avec le logiciel BioRender.

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Les patients cirrhotiques doivent subir une endoscopie diagnostique pour documenter la présence ou l’absence de varices et pour déterminer leur risque d’hémorragie variqueuse. Il convient de noter que l’atelier de consensus BAVENO VI a défini des critères pour identifier les patients atteints de cirrhose compensée chez qui l’endoscopie peut être évitée. Ceux-ci incluent une rigidité hépatique <20 kPa par élastographie transitoire et une numération plaquettaire >150 000/mm. En fonction du risque individuel d’hémorragie variqueuse, une prophylaxie primaire avec des bêta-bloquants non sélectifs et/ou une ligature endoscopique peut être indiquée. (Figure 2).  L’utilisation de bêta-bloquants non sélectifs réduit la pression portale et le risque d’hémorragie variqueuse. Le carvédilol est généralement préféré en raison de l’activité intrinsèque des récepteurs anti-alpha-1 et d’une plus grande réduction de la pression portale, mais d’autres bêta-bloquants non sélectifs tels que le propranolol et le nadolol peuvent également être utilisés.

Hémorragie variqueuse œsophagienne

Une complication grave et potentiellement mortelle de l’aggravation de l’hypertension portale est l’hémorragie variqueuse œsophagienne. (Figure 3A) Le saignement variqueux actif est associé à un taux de mortalité à 6 semaines supérieur à 15 %. Les patients les plus à risque d’hémorragie ont de grandes varices œsophagiennes (> 5 mm) avec une tension de paroi élevée. Les autres sources de saignement dans l’hypertension portale comprennent les varices gastriques et la gastropathie hypertensive portale. Les patients atteints de varices œsophagiennes nécessitent une escalade des soins vers une unité de soins intensifs pour une surveillance plus étroite de l’hémodynamique et l’examen de l’intubation pour la protection des voies respiratoires. Les étapes initiales de la prise en charge comprennent l’établissement d’un accès intraveineux de gros calibre, la réanimation liquidienne avec des liquides cristalloïdes et la vérification du groupe sanguin pour les transfusions afin d’atteindre un taux d’hémoglobine de 8 g/dL. (Tableau 3).

Tableau 3. Recommandations générales pour les complications courantes de la cirrhose décompensée.

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Figure 3. Varices oesophagiennes. (A) Varices hémorragiques. (B) Statut de varice hémorragique après baguage.

Des taux d’hémoglobine plus élevés sont contre-productifs car une transfusion excessive peut aggraver l’hypertension portale et ses résultats. Les patients atteints de coagulopathie sévère et de thrombocytopénie peuvent bénéficier de transfusions de plaquettes. Un traitement vasoactif par l’octréotide, un vasoconstricteur splanchnique, doit être instauré avant l’évaluation endoscopique afin de réduire l’incidence des saignements actifs au cours de l’endoscopie. Les vasoconstricteurs splanchniques doivent être poursuivis pendant 5 jours pour réduire le risque de re-saignement. L’objectif final est de contrôler le saignement avec une ligature endoscopique. (Figure 3B).

La thérapie de sauvetage pour les saignements incontrôlés comprend le tamponnement par ballonnet si la création d’un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) est prévue dans les prochaines 24 heures. Les patients avec un HVPG supérieur à 20 mmHg sont les plus exposés au risque de saignement incontrôlé, de re-saignement précoce et de décès. Pour la prophylaxie secondaire des hémorragies variqueuses, un traitement combiné avec des bêta-bloquants non sélectifs et une ligature endoscopique est recommandé.Les patients atteints d’hémorragie variqueuse sont également à haut risque d’infection, comme la pneumonie, la péritonite bactérienne spontanée et l’infection des voies urinaires. Une méta-analyse a montré qu’une antibioprophylaxie par la ceftriaxone pendant 7 jours diminue le risque d’infection, aide à contrôler les saignements et améliore la survie globale.

Thrombose portale et veineuse profonde

La thrombose de la veine porte (PVT) est fréquemment observée chez les patients atteints de cirrhose avancée en raison d’une stase veineuse accrue dans la veine porte. Un bilan d’hypercoagulabilité n’est généralement pas nécessaire chez les patients sans antécédents de coagulation. Une anticoagulation doit être administrée aux patients symptomatiques et aux candidats à une greffe de foie pour favoriser la recanalisation et prévenir la progression. L’héparine intraveineuse et l’héparine de bas poids moléculaire sont des options pour la thrombose aiguë de la veine porte, et les agents d’anticoagulation directe (AOD) sont considérés comme des options sûres et efficaces pour la TVP chronique aux premiers stades de la cirrhose. Chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique avancée en phase terminale, la comparaison des risques et des avantages doit être prise en compte avant d’instaurer un traitement anticoagulant. Avant le début de l’anticoagulation, les patients doivent être dépistés et traités pour les varices oesophagiennes si nécessaire. Une revue systématique et une méta-analyse récentes ont révélé que jusqu’à 50 % des patients traités pendant 6 mois par anticoagulation présentaient une recanalisation complète de la veine porte. De plus, les patients atteints de cirrhose présentent également un risque accru de thromboembolie veineuse. Sur la base des preuves cliniques, la prophylaxie de la TVP doit être administrée aux patients atteints de cirrhose du foie qui sont hospitalisés et qui ne saignent pas activement.

Complications liquidiennes dans la cirrhose

Ascite

L’ascite est définie comme une distension abdominale manifeste causée par l’accumulation de liquide dans la cavité péritonéale. (Figure 1C) Il s’agit de la complication la plus courante de la cirrhose, environ 50 % des patients développant une ascite dans les 10 ans suivant le diagnostic. Une ascite légère n’est détectable que par échographie, tandis qu’une ascite modérée à sévère peut provoquer une distension abdominale manifeste. Le traitement de première ligne consiste en une restriction sodée à moins de 2 g par jour, tandis qu’une restriction hydrique peut en outre être recommandée si un patient présente une hyponatrémie concomitante. (Tableau 3).

Les prochaines étapes de la prise en charge comprennent l’initiation de diurétiques qui se composent généralement de furosémide et de spironolactone. Par rapport aux autres syndromes de surcharge hydrique, l’utilisation de la spironolactone est essentielle car elle bloquera l’hyperaldostéronisme dans la cirrhose. Les diurétiques sont souvent commencés à des doses quotidiennes de 40 mg de furosémide et de 100 mg de spironolactone et titrés en utilisant un rapport de 1:2,5. Les patients qui deviennent intolérants ou réfractaires aux diurétiques en raison d’un dysfonctionnement rénal peuvent nécessiter une série de paracentèses à grand volume (LVP) et/ou envisager un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS). Une fois qu’un patient reçoit un LVP, il est important de ré-augmenter le volume intravasculaire avec de l’albumine (la dose recommandée est de 6 à 8 g d’albumine par litre de liquide retiré si ≥ 5 litres sont retirés) pour prévenir un dysfonctionnement circulatoire induit par la paracentèse (PICD), un complication qui survient en raison d’une diminution de la résistance vasculaire et de l’hypovolémie avec activation ultérieure du système rénine-angiotensine-aldostérone et du système sympathique.

Péritonite bactérienne spontanée

Les patients cirrhotiques présentant de la fièvre, des douleurs abdominales et des lésions rénales aiguës doivent être évalués pour une péritonite bactérienne spontanée (SBP), une infection du liquide d’ascite. (Figure 2) Il existe des altérations spécifiques du système immunitaire associées à la cirrhose qui rendent ces patients très sensibles aux infections. La PAS est diagnostiquée en effectuant une paracentèse et en examinant le liquide pour une numération des cellules neutrophiles et une culture bactérienne. Le critère diagnostique est un nombre de neutrophiles ≥ 250 cellules/mm3 et/ou une culture bactérienne positive. Le traitement initial de la SBP comprend des antibiotiques empiriques à large spectre, de préférence une céphalosporine de troisième génération intraveineuse jusqu’à ce qu’il y ait une spéciation des études de culture et des sensibilités aux antibiotiques disponibles. (Tableau 3).

L’albumine est recommandée aux jours 1 (1,5 g/kg) et 3 (1 g/kg) sur la base d’un essai historique montrant une diminution significative de la mortalité de 29 % à 10 % avec l’administration d’albumine. L’albumine diminue également le risque d’insuffisance rénale car des études ont montré que la perfusion d’albumine est particulièrement efficace chez les patients ayant une créatinine sérique ≥ 1 mg/dl et une bilirubine sérique ≥ 4 mg/dl. Après un épisode de PAS, les patients doivent être sous prophylaxie secondaire avec des options telles que la ciprofloxacine, la norfloxacine et le bactrim pour réduire le risque de récidive et de mortalité. (Tableau 3). La prophylaxie primaire de la PAS est indiquée chez les patients présentant une protéine du liquide d’ascite inférieure à 1,5 g/dL et au moins l’un des éléments suivants : score de Child-Pugh ≥ 9 et taux de bilirubine sérique ≥ 3 mg/dl, créatinine > 1,2 mg/dL, azote uréique sanguin ≥ 25 mg/dL ou sodium sérique ≤ 130. Il convient également de noter que les inhibiteurs de la pompe à protons, fréquemment utilisés chez les patients atteints de cirrhose, peuvent augmenter le risque de PAS et doivent être limités à ceux avec une indication claire .

Hydrothorax hépatique

Figure 4. Radiographie thoracique démontrant un hydrothorax hépatique.

La fonction respiratoire peut être compromise chez environ 5 % des patients atteints de cirrhose décompensée par une affection connue sous le nom d’hydrothorax hépatique. Cette affection est associée à un important épanchement pleural, généralement du côté droit chez 85 % des patients, en raison du passage du liquide péritonéal à travers de petits défauts du diaphragme. (Figure 4). La prise en charge est similaire à l’ascite qui comprend une restriction sodée et des diurétiques. La thoracentèse est indiquée chez les patients symptomatiques et en cas de suspicion d’empyème bactérien spontané. L’insertion d’un drain thoracique est contre-indiquée en raison de complications infectieuses et d’une mauvaise cicatrisation.

Hyponatrémie

L’hypertension portale et la vasodilatation splanchnique, secondaires à la libération d’oxyde nitreux par les cellules endothéliales, entraînent une diminution du volume circulatoire effectif. Cette diminution du volume imite un réglage d’hypovolémie qui active la voie rénine-angiotensine-aldostérone, active le système nerveux sympathique et libère l’hormone anti-diurétique. Une hyponatrémie symptomatique avec confusion, nausées, vomissements, troubles de la marche et crampes musculaires peut survenir si les niveaux de sodium chutent en dessous de 125 mEq/L. L’hyponatrémie sévère a été associée à de pires résultats et coïncide souvent avec une ascite réfractaire, une paracentèse fréquente à grand volume, une encéphalopathie hépatique, une PAS, un syndrome hépatorénal (SHR) et une insuffisance hépatique chronique aiguë. Les traitements initiaux comprennent la restriction hydrique (1,5 à 2 litres par jour), l’arrêt des diurétiques, l’administration d’albumine et l’utilisation de solution saline hypertonique dans les cas graves et symptomatiques. (Tableau 3) Les vaptans ne sont pas recommandés pour la correction de l’hyponatrémie en raison de rapports de lésions hépatiques d’origine médicamenteuse.

Encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépatique (EH) est un diagnostic clinique associé à un dysfonctionnement cérébral dû à une insuffisance hépatique, une hypertension portale, un shunt portosystémique et un gonflement des astrocytes. Près d’un quart des patients développent une HE dans les 5 ans suivant le diagnostic de cirrhose du foie. L’EH se présente dans un éventail de manifestations neurologiques et psychiatriques non spécifiques. Selon la sévérité des manifestations, l’EH peut être classé comme suit: Minime (Détecté uniquement lors des tests neuropsychiatriques), Grade 1 (Le patient est orienté vers la personne, le lieu, l’heure et la situation mais présente un retard psychomoteur (ralentissement de la parole, diminution des mouvements, altération de la fonction cognitive)), Grade 2 (Le patient est désorienté par rapport au temps et présente un astérixis (caractérisé par un tremblement des mains)), Grade 3 (Le patient est somnolent et désorienté par rapport à la personne, à l’heure, au lieu et à la situation), Grade 4 (Le patient est dans le coma et ne répond pas aux stimulations douloureuses).

Il est important de noter que si l’ammoniac est un marqueur de substitution de l’EH chez les patients atteints d’insuffisance hépatique aiguë, les taux d’ammoniac dans le sang sont peu corrélés au degré d’EH chez les patients atteints d’hépatopathie chronique et de cirrhose. Ainsi, le test des taux d’ammoniaque dans le sang n’a aucune valeur diagnostique et n’est pas recommandé. L’EH peut survenir spontanément ou en précipitant des conditions telles qu’une infection, des saignements, une surdose de diurétique, des troubles électrolytiques et la constipation. (Figure 2) Il est essentiel d’identifier l’existence de facteurs déclenchants car près de 90 % des patients peuvent être traités avec succès en corrigeant uniquement la cause sous-jacente. Le traitement et la prévention de l’EH impliquent généralement le lactulose, un laxatif disaccharidique non absorbé, qui favorise la prédominance de bactéries non productrices d’uréase dans le microbiome intestinal, entraînant une diminution de la production et de l’absorption d’ammoniac dans le côlon. (Tableau 3) Il est conseillé aux patients de viser trois à quatre selles molles par jour. Un médicament d’appoint pour la prévention secondaire est la rifaximine, un antibiotique non absorbé utilisé pour diminuer la flore bactérienne entérique. Il a été démontré que le traitement combiné avec du lactulose et de la rifaximine réduit la fréquence des hospitalisations.

Syndrome hépatorénal

Le syndrome hépatorénal (SHR) est une complication grave d’une insuffisance hépatique aiguë ou chronique. Les patients atteints de cirrhose décompensée ont respectivement 18 % et 40 % de probabilité de développer un SHR à 1 et 5 ans. Le SHR est un diagnostic d’exclusion répondant aux critères majeurs suivants : cirrhose avec ascite, créatininémie supérieure à 1,5 mg/dL, pas d’amélioration de la créatininémie (≤ 1,5 mg/dL) après arrêt des diurétiques et réalisation d’un challenge albumine 3 jours (1g/ kg, max quotidienne est de 100g), absence de choc ou d’exposition à des médicaments néphrotoxiques, et absence de maladie rénale parenchymateuse. Selon les directives de pratique, la prise en charge recommandée du SHR comprend l’albumine, la midodrine et l’octréotide. (Tableau 3) Ce régime a montré une réduction significative de la mortalité. Pour les patients en unité de soins intensifs, la noradrénaline ou la vasopressine peuvent être utilisées à la place de la midodrine. Le but de ces thérapies est d’améliorer la fonction rénale en favorisant le flux sanguin rénal.

Carcinome hépatocellulaire

L’incidence du carcinome hépatocellulaire (CHC) dans la cirrhose est comprise entre 1 et 8 % par an. Selon les directives AASLD 2018, les patients atteints de cirrhose Child-Pugh A ou B doivent être systématiquement dépistés par échographie tous les 6 mois avec ou sans obtention d’un taux d’alpha-fœtoprotéine (AFP). Les lésions ≥ 10 mm et un AFP > 20 ng/mL doivent inciter à une évaluation plus approfondie avec une imagerie diagnostique non invasive telle qu’une TDM multiphase ou une IRM. Le système de rapport et de données d’imagerie hépatique (LI-RADS), un système de rapport et de classification normalisé créé par l’American College of Radiology, est intégré aux critères de diagnostic non invasif de l’AASLD pour le CHC. Les caractéristiques d’imagerie diagnostiques du CHC définitif sont celles compatibles avec une lésion LI-RADS 5. Une lésion ≥ 20 mm est classée LI-RADS 5 s’il existe un hyperrehaussement de la phase artérielle et un ou plusieurs des éléments suivants : augmentation de la taille d’une masse de ≥ 50 % en ≤ 6 mois (seuil de croissance), capsule de rehaussement ou non lavage périphérique. Une lésion entre 10 et 19 mm répond aux critères d’une lésion LI-RADS 5 si au moins deux des critères précédents sont remplis, ou s’il existe un hyperrehaussement de la phase artérielle avec soit un lavage non périphérique, soit un seuil de croissance.

Les options de traitement du CHC comprennent l’ablation locale avec de l’éthanol ou de l’acide acétique, l’ablation par radiofréquence, l’ablation par micro-ondes, le laser et la cryothérapie. La résection chirurgicale et la transplantation hépatique orthotopique représentent des options de traitement supplémentaires. Selon le système de stadification du cancer du foie de la Barcelona Clinic, les options de traitement pour le CHC très précoce (stade 0) caractérisé par un nodule < 2 cm comprennent la résection locale, la radiofréquence (RFA) et l’ablation par micro-ondes (MWA). Pour le CHC précoce (stade A), classé comme un nodule ou jusqu’à trois nodules de moins de 3 cm, un traitement avec toutes les modalités peut être envisagé. Cependant, la résection locale est privilégiée chez les patients dont la fonction hépatique est intacte et l’absence d’hypertension portale cliniquement significative.

Une imagerie de surveillance fréquente après résection doit être effectuée la première année, car le risque de récidive du CHC est le plus élevé la première année, puis au moins tous les 3 à 6 mois par la suite. Pour les patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie, la RFA est préférée à l’ablation à l’éthanol sur la base d’études de contrôle randomisées montrant des résultats de survie améliorés. En termes de thérapies d’ablation thermique, une revue systématique et une méta-analyse récentes ont montré que la MWA est associée à une plus grande réduction de la progression tumorale locale et n’est pas inférieure en termes de sécurité par rapport à la RFA. L’imagerie de surveillance après ablation doit être obtenue au moins tous les 3 mois pendant la première année en raison du risque élevé de récidive, puis tous les 6 mois.

La transplantation hépatique est une autre option pour les patients dans les critères de Milan T1 et T2 classés comme ayant une lésion de moins de 5 cm ou jusqu’à trois lésions chacune entre 1 et 3 cm sans signe d’invasion vasculaire ou de métastases extra-hépatiques. Les critères de Milan ont été largement acceptés pour la transplantation hépatique chez les patients atteints de CHC étant donné les taux de survie sans récidive et globale nettement améliorés à 4-5 ans de près de 75 %. L’AASLD recommande actuellement de combiner la transplantation avec une thérapie locorégionale, telle que l’ablation, la chimioembolisation transartérielle (TACE), la radioembolisation transartérielle (TARE), pour les patients répondant aux critères de Milan T2 pour retarder la progression et la radiation ultérieure de la liste de transplantation, ainsi que pour les patients présentant des lésions au-delà des critères milanais.

Pour un patient avec un foie multinodulaire, CHC intermédiaire (stade B), les options de traitement sont la thérapie locorégionale avec TACE ou TARE. À ce jour, il existe des données contradictoires et peu d’études pour établir la supériorité entre les méthodes TACE et TARE. De plus, les études portant sur les avantages d’un traitement systémique avec la TACE ont montré des résultats incohérents en ce qui concerne l’amélioration de la survie et ne sont actuellement pas recommandées pour le CHC intermédiaire. Pour le CHC avancé (stade C), associé à une invasion maligne de la veine porte et/ou à des métastases extrahépatiques, un traitement par thérapie systémique est disponible et comprend des inhibiteurs multi-kinases, le sorafenib ou le lenvatinib, qui sont approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis. comme agents de première ligne. Les agents de deuxième ligne comprennent des inhibiteurs multi-kinases alternatifs, tels que le régorafénib et le cabozantinib, et des agents immunothérapeutiques tels que le nivolumab et le pembrolizumab qui ciblent le récepteur de mort cellulaire programmée-1.

Gestion des maladies hépatiques en phase terminale

Shunt porto-systémique intra-hépatique transjugulaire (TIPS)

Le TIPS est utilisé depuis deux décennies pour atténuer les complications de l’hypertension portale. Ce shunt fournit une voie alternative pour le flux sanguin à travers le système porte dans la veine cave inférieure. Les indications du TIPS comprennent l’ascite réfractaire, l’hydrothorax hépatique réfractaire, les hémorragies variqueuses œsophagiennes ou gastriques non contrôlées et les saignements incontrôlés de la gastropathie hypertensive portale sous bêtabloquants non sélectifs. (Tableau 3) Les contre-indications absolues du TIPS comprennent l’insuffisance cardiaque congestive, l’infection systémique, l’hypertension pulmonaire sévère, les kystes hépatiques multiples et l’obstruction biliaire non soulagée. Le score MELD peut être utilisé pour prédire le risque de mortalité à 3 mois après la création du TIPS, qui était son objectif initial avant l’attribution des organes. En tant que clinicien, il est important d’être conscient des complications qui peuvent découler du TIPS. La complication la plus fréquente est l’apparition ou l’aggravation d’une encéphalopathie hépatique (incidence de 20 à 31 %). Une autre complication est le dysfonctionnement du TIPS, défini comme une sténose ou une occlusion. La perméabilité du TIPS peut être évaluée par échographie Doppler et cette étude d’imagerie doit être envisagée lorsqu’un patient cirrhotique décompense. L’utilisation étendue des stents recouverts de polytétrafluoroéthylène (ePTFE) a réduit les complications de l’occlusion et de la sténose en maintenant la perméabilité du shunt.

Greffe du foie

La transplantation hépatique doit être envisagée chez les patients présentant des complications d’une maladie hépatique en phase terminale réfractaire au traitement médical. Ceux-ci comprennent l’ascite réfractaire, la perte de sang récurrente due à la gastropathie hypertensive portale, l’hémorragie variqueuse réfractaire, le syndrome hépatorénal, le dysfonctionnement hépatocellulaire avec un MELD ≥ 15, l’encéphalopathie hépatique réfractaire et le CHC non métastatique. L’attribution des greffes est réglementée par le United Network for Organ Sharing (UNOS) et la hiérarchisation des patients est basée sur une version modifiée du score MELD, MELD-Na, car des études ont montré que l’hyponatrémie est corrélée à des taux de mortalité plus élevés sur la liste d’attente. L’identification et l’orientation précoce des patients vers des centres de transplantation sont essentielles pour une évaluation complète de leur candidature.

Conclusion

Cet article passe en revue la prise en charge des patients atteints de cirrhose du foie sur la base des lignes directrices de pratique de l’American Association for the Study of Liver Diseases et de la revue de la littérature. Les patients atteints de cirrhose compensée sont généralement asymptomatiques et ont une plus grande probabilité de préserver la fonction hépatique si les facteurs de risque sont éliminés et que la condition sous-jacente est traitée. L’évolution de la fibrose vers la cirrhose peut entraîner une aggravation de l’hypertension portale et des complications telles que l’hémorragie variqueuse, l’ascite réfractaire, la péritonite bactérienne spontanée, l’encéphalopathie hépatique, le syndrome hépatorénal, ainsi que le carcinome hépatocellulaire. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité élevées de ces complications, il est important d’identifier et de référer ces patients tôt aux centres de transplantation pour l’évaluation de la transplantation hépatique.

Déclarations

Les auteurs n’ont pas de conflit d’intérêt.

Informations sur le droit d’auteur

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Voir la publication originale

Perez IC, Bolte FJ, Bigelow W, Dickson Z, Shah NL. Step by Step: Managing the Complications of Cirrhosis. Hepat Med. 2021;13:45-57. DOI: 10.2147/HMER.S278032

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