Une étude dévoile les stratégies à privilégier pour écarter une embolie pulmonaire

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Les stratégies diagnostiques en cas de suspicion d’embolie pulmonaire (EP) avec des seuils de D-dimères dépendants de la probabilité avant la réalisation du test présentent l’efficacité et le taux d’échec prévus les plus élevés, d’après une revue systématique et une méta-analyse des données individuelles des patients, publiées en ligne le 14 décembre dans la revue Annals of Internal Medicine.


Le diagnostic de la thromboembolie veineuse (TEV) – y compris l’embolie pulmonaire (EP) et la thrombose veineuse profonde – a été révolutionné au cours des 2 dernières décennies par le développement, la validation et la diffusion de règles de décision clinique qui associent des données cliniques facilement disponibles avec des niveaux de D-dimères pour identifier les patients à faible risque qui ne nécessitent pas d’imagerie avancée. Mais avec plusieurs stratégies de diagnostic disponibles, les cliniciens peuvent ne pas savoir quelle approche est la meilleure. Une question importante est de savoir s’il faut appliquer un seuil de D-dimère fixe (généralement 500 μg/L) ou utiliser un seuil plus élevé chez des patients sélectionnés. Il est clair que l’augmentation du seuil des D-dimères réduira le nombre de patients nécessitant une imagerie radiographique (spécificité améliorée), mais cela s’accompagne d’un risque d’EP manquant (sensibilité inférieure). Ce risque vaut-il la peine d’être pris?

La Dre Milou A.M. Stals, du Centre médical de l’Université de Leiden aux Pays-Bas, et ses collègues ont évalué la sécurité d’emploi et l’efficacité du score de Wells et du score révisé de Genève, combinés avec des seuils de D-dimères fixes et adaptés et avec l’algorithme YEARS afin d’exclure les EP aiguës. Les données individuelles de 20 553 patients ont été incluses à partir de 16 études ayant évalué au moins une stratégie diagnostique. Les chercheurs ont découvert que l’efficacité, définie comme la proportion d’individus classés dans la catégorie «EP considérée comme exclue» sans examens d’imagerie, était la plus élevée chez les patients âgés de moins de 40 ans (47 % à 68 %) et la plus faible chez les patients âgés de 80 ans et plus (6,0 % à 23 %) ainsi que chez les patients atteints d’un cancer (9,6 % à 26 %). Lorsque les seuils de D-dimères dépendants de la probabilité avant la réalisation du test étaient appliqués, une amélioration considérable de l’efficacité a été observée dans ces sous-groupes.

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Les stratégies avec des seuils de D-dimères adaptés présentaient les taux d’échec prévus les plus élevés, avec des taux compris entre 2 % et 4 % dans les sous-groupes de patients prédéfinis. «Avec une vue d’ensemble, ces résultats suggèrent que l’augmentation des seuils de D-dimères pourrait éviter à certains patients des tests radiographiques, mais il n’existe aucun moyen d’augmenter le seuil sans introduire un certain risque d’échec diagnostique», écrit l’auteur d’un éditorial accompagnant l’étude.

Voir la publication

Stals MAM, Takada T, Kraaijpoel N, et al. Safety and efficiency of diagnostic strategies for ruling out pulmonary embolism in clinically relevant patient subgroups. A systematic review and individual-patient data meta-analysis. Ann Intern Med. 14 December 2021. [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M21-2625

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