Rétinopathie hypertensive et choriorétinopathie : physiopathologie, diagnostic et prise en charge

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La rétinopathie hypertensive et la choroïdopathie ont des implications importantes à court et à long terme sur la santé globale et la mortalité des patients. Les professionnels de la vue doivent connaître le stade de gravité de ces entités et être capables de reconnaître et d’orienter facilement les patients qui ont besoin d’un contrôle systémique de la pression artérielle. Cet article passera en revue le diagnostic, la stadification, le traitement et les implications à long terme pour la vision et la mortalité des patients atteints de rétinopathie hypertensive et de choroïdopathie.


Introduction

L’hypertension est un facteur de risque pour de nombreuses affections systémiques qui entraînent une morbidité et une mortalité graves. L’OMS définit l’hypertension comme une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg, avec environ 1,13 milliard de personnes dans le monde touchées par cette maladie. L’hypertension peut affecter les yeux de plusieurs façons, y compris le développement d’une rétinopathie, d’une choroïdopathie et d’une neuropathie optique. C’est également un facteur de risque pour d’autres affections oculaires menaçant la vision, notamment l’occlusion de l’artère rétinienne de branche (BRAO), l’occlusion de l’artère rétinienne centrale (CRAO), l’occlusion de la veine rétinienne de branche (OBVR), l’occlusion de la veine rétinienne centrale (OVCR), les macroanévrismes de l’artère rétinienne, et la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN). L’hypertension augmente le risque de développement et de progression de la rétinopathie diabétique, du glaucome et de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. L’hypertension est également un facteur de risque de développement d’hémorragie suprachoroïdienne au cours de la chirurgie ophtalmique.

L’œil est le seul organe du corps où les modifications vasculaires dues à l’hypertension systémique peuvent être observées in vivo. La présentation oculaire la plus courante de l’hypertension est la rétinopathie hypertensive. Il existe plusieurs systèmes de classement de la rétinopathie hypertensive qui ont été proposés pour classer sa gravité. La plus citée est la classification de Keith-Wagener-Barker proposée en 1939 : (1) Grade I : Léger rétrécissement artériolaire rétinien généralisé, Grade II : Rétrécissement focal défini + pincement artério-veineux, Grade III : Signes de rétinopathie de grade 2 + hémorragies rétiniennes, exsudats et boutons cotonneux, Grade IV : Rétinopathie sévère de grade 3 + œdème papillaire).

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Wong et Mitchell ont récemment proposé un système de notation simplifié en 2004 : (1) Léger : 1 ou plusieurs des signes suivants : rétrécissement artériolaire généralisé, rétrécissement artériolaire focal, encoche artério-veineuse, opacité de la paroi artériolaire (2) Modéré : 1 ou plusieurs des signes suivants : hémorragie rétinienne (en forme de tache, de point ou de flamme), microanévrisme, tache cotonneuse, exsudats durs ; (3) Sévère : rétinopathie modérée plus gonflement de la papille optique. La rétinopathie hypertensive peut être le signe révélateur d’une urgence hypertensive, une affection aiguë potentiellement mortelle résultant d’une augmentation marquée de la pression artérielle qui entraîne des lésions aiguës des organes cibles. Une pression artérielle élevée avec des signes de rétinopathie hypertensive modérée a été appelée «hypertension accélérée», tandis qu’une pression artérielle élevée avec des signes de rétinopathie hypertensive sévère, y compris un gonflement de la papille optique, a été appelée «hypertension maligne».

Physiopathologie de la rétinopathie hypertensive

Les modifications vasculaires associées à une pression artérielle élevée systémique sont visibles dans la rétine sous forme de rétinopathie hypertensive. Les premiers résultats incluent un rétrécissement généralisé des vaisseaux artériolaires rétiniens dû à un vasospasme et à une augmentation du tonus vasculaire. L’hypertension chronique entraîne des modifications structurelles de la paroi vasculaire telles qu’un épaississement de l’intima et une dégénérescence hyaline. Celles-ci se manifestent par des zones focales ou diffuses d’opacification de la paroi vasculaire, appelées câblage en cuivre ou en argent.

L’épaississement des artérioles entraîne une compression des veinules à l’endroit où elles se croisent, appelée croisement artério-veineux ou entaille artério-veineux (figure 1A). Des microanévrismes peuvent se former. L’hypertension sévère crée des zones focales d’ischémie de la couche de fibres nerveuses rétiniennes, considérées comme des taches cotonneuses. La dégradation de la barrière hémato-rétinienne provoque une exsudation de sang sous forme d’hémorragies rétiniennes ou une exsudation de lipides sous forme d’exsudats durs (figure 1B). Une hypertension très sévère peut entraîner une augmentation de la pression intracrânienne, provoquant une ischémie du nerf optique et un gonflement du disque optique (Figure 1C).

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Figure 1 – Grades de rétinopathie hypertensive : (A) Rétinopathie hypertensive légère (dans un œil présentant une lésion choriorétinienne non apparentée) avec rétrécissement artériolaire (flèche blanche), câblage en cuivre (étoile noire) et entaille artério-veineux (flèche noire). (B) Rétinopathie hypertensive modérée avec des caractéristiques de rétinopathie hypertensive légère ainsi que des taches de coton (flèche jaune) et des hémorragies intrarétiniennes (flèche rouge). (C) Rétinopathie hypertensive sévère avec caractéristiques de rétinopathie hypertensive modérée et gonflement de la papille optique (étoile blanche).

Physiopathologie de la choriorétinopathie hypertensive

La choroïdopathie hypertensive, généralement associée à la rétinopathie hypertensive et appelée choriorétinopathie hypertensive, est souvent observée chez les patients plus jeunes qui présentent des élévations aiguës de la pression artérielle. La choroïdopathie hypertensive est caractérisée par une nécrose fibrinoïde des artérioles choroïdiennes, entraînant une non-perfusion de la choriocapillaire sus-jacente et des lésions ischémiques focales de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). Les zones d’ischémie focale se présentent sous la forme de lésions jaunâtres au niveau de l’EPR, appelées taches d’Elschnig. Au fil du temps, ceux-ci se pigmentent de manière irrégulière avec un halo dépigmenté. L’ischémie le long des lobules choroïdiens apparaît sous la forme de stries linéaires hyperpigmentées le long des artères choroïdiennes sous-jacentes, appelées stries de Siegrist. Un œdème maculaire est souvent présent. Lorsque la pression artérielle est sévèrement élevée, un dysfonctionnement choroïdien global affecte la capacité de pompage de l’EPR, ce qui conduit à des décollements séreux de rétine ou d’EPR.

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On pense que la choriorétinopathie hypertensive survient plus fréquemment chez les patients plus jeunes en raison de l’élasticité de leurs vaisseaux sanguins. En réponse à l’hypertension systémique aiguë, les artérioles choroïdiennes flexibles subissent initialement une constriction, conduisant à la non-perfusion des choriocapillaires. De plus, les artères choroïdiennes alimentent la choriocapillaire à angle droit, de sorte que la pression artérielle systémique est transmise plus directement à la choriocapillaire.

Diagnostic de la choriorétinopathie hypertensive

La choriorétinopathie hypertensive est diagnostiquée en fonction de son aspect clinique à l’examen du fond d’œil ainsi que de l’hypertension coexistante. L’examen du fond d’œil montrerait les résultats décrits ci-dessus, avec une choriorétinopathie hypertensive démontrant les résultats de la rétinopathie hypertensive plus les résultats choroïdiens. Il existe de nombreuses modalités d’imagerie qui sont utiles pour le diagnostic et la prise en charge de la choriorétinopathie hypertensive. L’imagerie rétinienne, en particulier la photographie couleur du fond d’œil à grand champ, est utile pour documenter les résultats observés lors de l’examen du fond d’œil, y compris le câblage en cuivre, l’entaille artério-veineux, les taches cotonneuses, les hémorragies intrarétiniennes, les taches d’Elschnig et le gonflement du disque optique (Figure 2). La photographie du fond d’œil permet de suivre ces résultats au fil du temps pour évaluer l’amélioration des dommages aux organes cibles dus à l’hypertension systémique.

Figure 2. Photographies couleur grand champ du fond d’œil Optos de l’œil droit (A) et de l’œil gauche (B) d’un patient atteint de choriorétinopathie hypertensive. Les photographies montrent un câblage en cuivre (étoile noire), une entaille AV (flèche noire), des hémorragies intrarétiniennes (flèche rouge), des taches de coton (flèche jaune), des taches d’Elschnig (astérisque blanc) et un gonflement du disque optique (étoile blanche).

De nouvelles technologies sont en cours de développement pour l’analyse de la microvascularisation rétinienne dans les photographies du fond d’œil, ce qui pourrait bientôt permettre un dépistage automatisé d’affections telles que la rétinopathie diabétique, la rétinopathie hypertensive et la dégénérescence maculaire. Poplin et al. ont utilisé des modèles d’apprentissage en profondeur sur l’imagerie rétinienne pour prédire les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires, tels que l’âge, le sexe, le statut tabagique, la pression artérielle systolique et les événements cardiaques indésirables majeurs.

La tomographie par cohérence optique dans le domaine spectral (SD-OCT) peut démontrer un amincissement de la rétine interne et une atténuation focale de la zone ellipsoïde dans les zones des taches d’Elschnig. Des résultats tels que des décollements épithéliaux pigmentaires ou des décollements séreux de la rétine peuvent être visualisés sur SD-OCT, et leur évolution ou résolution peut être surveillée (Figure 3).

Figure 3. La tomographie par cohérence optique de la macula de l’œil droit (A) et de l’œil gauche (B) d’un patient atteint de choriorétinopathie hypertensive montre un œdème maculaire et des décollements séreux de rétine. Ces décollements séreux de rétine se sont améliorés après prise en charge médicale de l’hypertension.

La tomographie par cohérence optique à source balayée (SS-OCT) permet une pénétration plus profonde dans les tissus ; une étude a rapporté une augmentation de l’épaisseur de la choroïde dans la phase aiguë de la choroïdopathie hypertensive. L’angiographie SS-OCT peut révéler un aspect miteux de la choriocapillaire, signifiant des zones de non-perfusion choroïdienne. Une reperfusion de la choriocapillaire peut être observée après le début du traitement antihypertenseur. L’autofluorescence du fond d’œil démontre une hypoautofluorescence des taches d’Elschnig. Il peut également y avoir une hypoautofluorescence due à des hémorragies intrarétiniennes et des taches cotonneuses (Figure 4).

Figure 4. Autofluorescence du fond d’œil de l’œil droit (A) et de l’œil gauche (B) d’un patient atteint de choriorétinopathie hypertensive. Le grossissement du pôle postérieur révèle une hypoautofluorescence des taches d’Elschnig, des hémorragies rétiniennes et des taches cotonneuses.

L’angiographie à la fluorescéine est une autre modalité utile pour étudier la choriorétinopathie hypertensive. Il existe un remplissage choroïdien inégal et retardé, et un remplissage artériel rétinien sévèrement retardé avec des zones de non-perfusion capillaire rétinienne. Les taches d’Elschnig apparaissent comme des zones d’hyperfluorescence précoce avec une fuite sous-rétinienne tardive. Il peut également y avoir une fuite du disque optique et un blocage par des taches de coton et des hémorragies intrarétiniennes (Figure 5). L’angiographie au vert d’indocyanine (ICG) montre une hypocyanescence des zones ischémiques de la choroïde.

Figure 5. L’angiographie à la fluorescéine de l’œil droit (A) et de l’œil gauche (B) d’un patient atteint de choriorétinopathie hypertensive montre un remplissage choroïdien inégal et retardé et des zones de non-perfusion capillaire rétinienne. Il existe également un blocage dû aux hémorragies intrarétiniennes et aux taches de coton, ainsi qu’à la fuite du disque optique.

Les diagnostics différentiels de la choriorétinopathie hypertensive comprennent la rétinopathie diabétique, la rétinopathie radique, l’anémie et d’autres dyscrasies sanguines, le syndrome ischémique oculaire et l’occlusion veineuse rétinienne. Les antécédents cliniques et la présence d’une pression artérielle élevée sont précieux pour distinguer la choriorétinopathie hypertensive des affections susmentionnées.

Signification de la choriorétinopathie hypertensive

La rétinopathie hypertensive et la choroïdopathie sont des marqueurs de changements hypertensifs ailleurs dans le corps. Des signes de rétinopathie hypertensive légère, y compris un rétrécissement artériolaire généralisé et focal, un câblage en cuivre et une rupture artério-veineuse, ont été associés à une maladie coronarienne, un accident vasculaire cérébral et un dysfonctionnement rénal. L’étude sur la santé préfectorale d’Ibaraki a révélé que la rétinopathie hypertensive légère était un facteur de risque de mortalité cardiovasculaire, indépendamment des facteurs de risque cardiovasculaire. Pour les patients atteints de rétinopathie hypertensive légère, les rapports de risque multivariés pour la mortalité cardiovasculaire totale étaient de 1,23 à 1,24 pour les hommes et de 1,12 à 1,44 pour les femmes, tandis que les rapports de risque pour la mortalité totale par accident vasculaire cérébral étaient de 1,31 à 1,38 pour les hommes et de 1,30 à 1,70 pour les femmes.

Les signes de rétinopathie hypertensive modérée, y compris l’hémorragie rétinienne, les taches cotonneuses, les exsudats durs et les microanévrismes, sont encore plus fortement associés à un risque accru de décès par causes cardiovasculaires. L’étude sur le risque d’athérosclérose dans les communautés a montré que les signes de rétinopathie hypertensive modérée étaient associés à un risque deux à quatre fois plus élevé d’accident vasculaire cérébral, indépendamment d’autres facteurs de risque, notamment des élévations à long terme de la pression artérielle, du tabagisme et des taux élevés de lipides. Cette étude a également montré qu’après contrôle des facteurs de risque préexistants, la rétinopathie hypertensive modérée était associée à un risque deux fois plus élevé d’insuffisance cardiaque congestive. Habib et al. ont découvert qu’un grade plus élevé de rétinopathie hypertensive était significativement associé à une sévérité angiographique plus élevée de la maladie coronarienne par score de syntaxe.

La choriorétinopathie hypertensive est observée plus fréquemment chez les patients plus jeunes présentant des élévations aiguës de la pression artérielle et est associée à un mauvais pronostic si elle n’est pas traitée. Elle a été signalée dans des conditions telles que l’hypertension maligne la pré-éclampsie l’éclampsie l’insuffisance rénale aiguë ou chronique la sténose de l’artère rénale et le carcinome surrénalien. Ces conditions sont toutes des urgences médicales qui nécessitent une traitement.

Prise en charge

Le traitement de la rétinopathie hypertensive et de la choroïdopathie est axé sur la réduction de la pression artérielle systémique et, si indiqué, sur la prise en charge de la condition médicale sous-jacente. L’optométriste ou l’ophtalmologiste qui découvre une choriorétinopathie hypertensive chez un patient souffrant d’hypertension non diagnostiquée est en mesure de réduire la morbidité et la mortalité du patient. Il n’y a pas de recommandations officielles pour le dépistage systématique de la rétinopathie hypertensive chez les patients asymptomatiques porteurs d’un diagnostic d’hypertension systémique. Cependant, si un patient sans diagnostic d’hypertension présente des signes de rétinopathie hypertensive légère, nous recommandons de le référer à un médecin généraliste dans un délai d’une semaine.

En cas de rétinopathie hypertensive modérée, le patient doit être évalué par un médecin généraliste dans un délai d’un ou deux jours. Les patients qui présentent une rétinopathie hypertensive sévère ou une choroïdopathie hypertensive doivent faire mesurer leur tension artérielle immédiatement et doivent être référés à la salle d’urgence la plus proche pour une prise en charge urgente de la tension artérielle. Il n’y a pas de recommandations officielles pour le dépistage des femmes souffrant d’hypertension gravidique ; cependant, nous recommandons que les femmes enceintes qui présentent une rétinopathie hypertensive soient référées à leur obstétricien pour une évaluation de la pré-éclampsie. Bien que les optométristes et les ophtalmologistes ne gèrent généralement pas l’hypertension, un partenariat étroit avec les médecins généralistes est nécessaire pour s’assurer que les patients reçoivent un traitement approprié. Ces patients doivent être suivis fréquemment pour évaluer la résolution des changements dus à la choriorétinopathie hypertensive.

Conclusion

Les professionnels de la vue doivent être familiarisés avec les signes et les symptômes de la rétinopathie hypertensive et de la choriorétinopathie, car ils ont des corrélations à court et à long terme avec l’état de santé général et la mortalité du patient. Les soins doivent être coordonnés avec le médecin traitant du patient ou, en cas d’hypertension artérielle aiguë et de signes oculaires, avec un service d’urgence.

Voir la publication

Tsukikawa M, Stacey AW. A Review of Hypertensive Retinopathy and Chorioretinopathy. Clin Optom (Auckl). 2020 May 5;12:67-73. doi: 10.2147/OPTO.S183492.

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