Sarcome de Kaposi : étiologie, diagnostic et traitement

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Le sarcome de Kaposi est une tumeur intéressante des tissus mous survenant dans plusieurs populations distinctes avec une variété de présentations et d’évolutions. Dans sa forme la plus connue, le sarcome de Kaposi survient chez des patients immunodéprimés, tels que ceux atteints du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ou ceux qui subissent une immunosuppression en raison d’une greffe d’organe. La recherche suggère une relation entre l’immunodéficience et la malignité, peut-être par le biais d’un mécanisme de surveillance immunitaire réduite. Cet article fait le point sur la cause, la présentation et la physiopathologie du sarcome de Kaposi et met en lumière le rôle de l’équipe interprofessionnelle dans sa prise en charge.


1. Étiologie

Le sarcome de Kaposi (SK) est une tumeur angioproliférative rare dont l’étiologie est associée à l’herpèsvirus humain 8 (HHV 8), également connu sous le nom de virus de l’herpès associé au KS (KSHV). Le HHV-8 interfère avec de nombreuses fonctions cellulaires normales et nécessite des cofacteurs tels que des cytokines ou des protéines spécifiques pour entraîner le développement du sarcome de Kaposi. D’autres tumeurs malignes associées au HHV-8 comprennent la maladie de Castleman multicentrique plasmablastique, le lymphome à épanchement primaire, le lymphome intravasculaire à grandes cellules B et parfois l’angiosarcome et la tumeur myofibroblastique inflammatoire.

Le sarcome de Kaposi est une condition définissant le SIDA qui a annoncé l’épidémie de VIH au début des années 1980, et elle est restée la tumeur maligne associée au VIH la plus fréquente depuis lors. La prévalence du sarcome de Kaposi a considérablement diminué avec la disponibilité généralisée d’un traitement antirétroviral efficace, bien que la maladie continue d’entraîner une morbidité et une mortalité substantielles.

2. Épidémiologie

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Le sarcome de Kaposi classique a un ratio hommes/femmes de 17:1 et survient principalement chez les patients de plus de 50 ans d’origine est-européenne et méditerranéenne. Ces patients sont plus à risque de développer des tumeurs malignes secondaires. La prévalence reflète la distribution du HHV-8 dans le monde. Aux États-Unis, l’incidence est stable autour de 1/100 000 depuis 1997. Le sarcome de Kaposi endémique a une prédilection inhabituelle pour la population pédiatrique et reflète la séropositivité au HHV-8. Les taux de séropositivité chez les patients pédiatriques varient considérablement à travers l’Afrique, allant d’un minimum de 2 % en Érythrée à près de 100 % en République centrafricaine. Suite à l’épidémie de VIH en Afrique, le ratio hommes/femmes atteints du sarcome de Kaposi est passé de 7:1 à 2:1. Le sarcome de Kaposi endémique est désormais le cancer le plus fréquent chez les hommes et le deuxième cancer le plus fréquent chez les femmes avec l’Ouganda et le Zimbabwe.

Le sarcome de Kaposi lié au SIDA est la deuxième tumeur la plus fréquente chez les patients VIH avec un nombre de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3 et est une maladie définissant le SIDA. Jusqu’à 30 % des patients séropositifs ne prenant pas de traitement antirétroviral à haute activité (HAART) développeront un sarcome de Kaposi. Les homosexuels masculins séropositifs ont un risque de 5 à 10 fois plus élevé de sarcome de Kaposi. Le sarcome de Kaposi iatrogène a un ratio hommes/femmes de 3/1. Plus de 5 % des patients transplantés qui développent une malignité de novo développeront un sarcome de Kaposi, un risque 400 à 500 fois plus élevé que dans la population générale. Les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches du sang périphérique ont un risque beaucoup plus faible de développer un sarcome de Kaposi par rapport aux patients ayant subi une greffe d’organe solide.

3. Physiopathologie

Le HHV-8 est un virus à ADN enveloppé double brin avec 6 sous-types majeurs (A-F). En raison de la co-évolution du HHV-8 avec la population humaine pendant des siècles, des cofacteurs de défauts immunitaires et d’inflammation sont nécessaires au développement de la malignité. Elle se transmet principalement par la salive pendant l’enfance et par voie sexuelle, avec certains cas d’infection par transfusion sanguine ou par voie intraveineuse. Les membres séropositifs de la famille infecteront souvent d’autres membres de la famille, en particulier dans les régions où le HHV-8 est endémique.

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Après avoir infecté les cellules endothéliales, le HHV-8 active la voie mTOR, modifie les cellules pour qu’elles aient une différenciation mésenchymateuse et favorise une angiogenèse aberrante [14]. Grâce à la suppression immunitaire et à l’inflammation, les cellules infectées par le HHV-8 peuvent persister et proliférer. L’expression de l’antigène nucléaire associé à la latence (LANA) provoque la liaison de p53 et la suppression de l’apoptose [14][19]. LANA maintient également l’épisome viral et empêche la mort cellulaire programmée induite par le Fas.[19] Le NF-kB est activé par le HHV-8 et régule à la hausse l’expression des cytokines. La régulation à la hausse du VEGF et du bFGF entraîne une néo-angiogenèse [19]. Il induit l’expression de c-kit et produit la morphologie fusiforme des cellules de sarcome de Kaposi à partir de leur monocouche cuboïdale d’origine.[19] Les métalloprotéinases matricielles sont régulées positivement par le HHV-8.[19]

Fait intéressant, le sarcome de Kaposi n’est pas monoclonal et différents nodules chez un patient ont des origines clonales différentes.

4. Diagnostic

Une anamnèse générale et un examen physique sont réalisées en premier. La peau est examinée pour des lésions violacées ou une hypertrophie des ganglions lymphatiques qui peuvent signaler la présence d’un sarcome de Kaposi. Les lésions suspectes sur la peau ou les ganglions lymphatiques peuvent être biopsiées et envoyées en pathologie pour évaluation. Un soin et une attention particuliers doivent être portés aux surfaces cutanéo-muqueuses car il s’agit d’un site de présentation courant.

A. Manifestations cliniques

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Cliniquement, le sarcome de Kaposi est une lésion vasculaire et, en tant que tel, se présente souvent sous la forme d’une plaque violacée rose à violette sur la peau ou les surfaces cutanéo-muqueuses. Les lésions peuvent être douloureuses et s’accompagner d’un lymphœdème et d’une infection secondaire. Les lésions peuvent s’ulcérer ou envahir les tissus voisins. En plus d’impliquer les ganglions lymphatiques, le sarcome de Kaposi a une prédilection pour les poumons et le système gastro-intestinal, mais peut également survenir dans d’autres organes viscéraux. L’atteinte respiratoire peut être associée au décès dû au sarcome de Kaposi.

Lorsque le sarcome de Kaposi implique la bouche, les lésions sont généralement situées sur les gencives ou le palais dur et peuvent apparaître maculaires, nodulaires, surélevées ou ulcérées, avec une couleur allant du rouge au violet. Les découvertes classiques sur le sarcome de Kaposi oral incluent la néovascularisation avec une prolifération aberrante de petits vaisseaux, des cellules fusiformes atypiques avec une infiltration leucocytaire et des macrophages chargés d’hémosidérine. Les personnes atteintes du sarcome de Kaposi présentent fréquemment des lésions intrabuccales et cutanées. De plus, les personnes vivant avec le VIH qui ont un sarcome de Kaposi intra-oral peuvent également avoir des lésions dans le tractus gastro-intestinal inférieur.

Les lésions cutanées du sarcome de Kaposi ont une présentation variée mais ont tendance à évoluer en trois étapes : patch, plaque et nodulaire. Les lésions peuvent être discrètes ou confluentes et ont tendance à apparaître dans une distribution symétrique. Les lésions peuvent varier en couleur (marron, rose, rouge, violacé) et en taille (millimètres à plusieurs centimètres de diamètre) bien que presque toutes soient palpables et non prurigineuses. Les lésions peuvent se développer n’importe où sur le corps, y compris le visage, le torse, les extrémités et les voies génitales. Initialement, les lésions ne causent pas de problèmes, mais elles peuvent s’étendre et provoquer un œdème local sévère et une obstruction lymphatique. La propagation extracutanée à l’atteinte des muqueuses est fréquente et les patients peuvent également présenter une atteinte viscérale (gastro-intestinale, pulmonaire, lymphatique).

Figure 1. Sarcome de Kaposi du membre inférieur gauche avec œdème. © David H. Spach, MD. Figure 2. Lésions multiples de sarcome de Kaposi sur la poitrine et les bras. © David H. Spach, MD.

B. Histopathologie

Pour un diagnostic définitif du sarcome de Kaposi, ils doivent effectuer une biopsie ou une excision des zones suspectes. Un pathologiste examine le tissu au microscope et recherche les traits caractéristiques : une prolifération vasculaire de cellules fusiformes dans le derme. Le sarcome de Kaposi progresse à travers 3 stades cliniques distincts : patch, plaque et nodulaire. Le stade patch du sarcome de Kaposi est caractérisé par une prolifération de cellules fusiformes de canaux vasculaires irréguliers et complexes disséquant à travers le derme avec le signe du promontoire, défini comme des vaisseaux proliférants ramifiants entourant des vaisseaux préexistants ectatiques plus grands et des annexes cutanées. Des globules rouges extravasés, des macrophages chargés d’hémosidérine, de rares globules hyalins et des lymphocytes et plasmocytes périvasculaires sont également fréquemment identifiés.

L’avancement au stade de la plaque du sarcome de Kaposi a une proéminence croissante des caractéristiques observées au stade du patch avec une extension dans le sous-cutané et une plus grande proéminence des globules hyalins intra- et extracellulaires. Ces globules hyalins sont périodiquement positifs à l’acide Schiff et montrent des corps de Weibel-Palade par microscopie électronique. Le pléomorphisme cellulaire est minime et il existe peu de figures mitotiques. Au fur et à mesure que le sarcome de Kaposi évolue vers la forme nodulaire, le pléomorphisme augmente et les figures mitotiques deviennent plus importantes. Les lumières en forme de fente sont également améliorées.

Les variantes histologiques du sarcome de Kaposi comprennent : le sarcome de Kaposi in situ, le sarcome de Kaposi anaplasique, le sarcome de Kaposi lymphangiectatique, le sarcome de Kaposi bulleux, le sarcome de Kaposi ecchymotique, le sarcome de Kaposi gloméruloïde et le sarcome de Kaposi hyperkératosique.

La présence de HHV-8 peut être confirmée par immunohistochimie pour LANA1. La positivité immunohistochimique pour LANA1 (un marqueur de substitution pour HHV-8) aide à différencier le sarcome de Kaposi de lésions similaires. Les cellules lésionnelles expriment également CD34, facteur VIII, PECAM-1, D2-40, VEGFR-3 et BCL-2.

Diagnostic différentiel : (1) Sur le plan histologique, les lésions vasculaires à cellules fusiformes de la peau comprennent un diagnostic différentiel de  : Granulome interstitiel annulaire, Hémangiome à cellules fusiformes, Angiome en touffe acquis, Hémangioendothéliome kaposiforme, Angiosarcome cutané, Dermatofibrosarcome protubérant fibrosarcomateux, Dermatofibrome anévrismal, Acroangiodermatite, Mélanome à cellules fusiformes, Sarcomes de haut grade, et (2) sur les surfaces mucocutanées, le Sarcome de Kaposi fait a pour diagnostic différentiel : Nevi, Granulome pyogénique, Angiomatose bacillaire, Hémangiome, Angiosarcome, Mélanome.

5. Traitement

Le traitement du sarcome de Kaposi dépend de la gravité de la maladie et s’il existe des preuves d’une maladie des organes viscéraux. L’atteinte cutanée du sarcome de Kaposi est traitée par excision locale, azote liquide et injection de vincristine. La chimiothérapie est un pilier du traitement des formes endémiques et systémiques, en particulier chez l’enfant. Les patients atteints d’un sarcome de Kaposi lié au VIH répondent bien au HAART, qui peut provoquer une régression ou un traitement complet de leur sarcome. Chez les patients atteints de sarcome de Kaposi sévère, associe la multithérapie à la chimiothérapie. Le traitement du sarcome de Kaposi iatrogène doit équilibrer une réduction de la suppression immunitaire ou l’arrêt du traitement stéroïdien avec le rejet de greffe et le traitement du sarcome.

● Traitement antirétroviral : La thérapie antirétrovirale à haute activité (HAART) est le pilier du traitement des patients atteints d’un sarcome de Kaposi lié au SIDA. Non seulement le traitement HAART réduit le risque de développement du sarcome de Kaposi, mais il peut également entraîner une régression spontanée des tumeurs. Les premières études ont suggéré un effet anti-angiogenèse direct des inhibiteurs de la protéase et ont conduit de nombreux cliniciens à préconiser leur utilisation dans le traitement du sarcome de Kaposi, mais d’autres études ont montré que les effets de la thérapie antirétrovirale sont médiés par la restauration immunitaire plutôt que par des effets antitumoraux directs.

Pour la maladie locale, la sclérothérapie, les vinca-alcaloïdes intralésionnels, la bléomycine, l’interféron-alpha, l’alitrétinoïne topique ou la crème imiquimod ont tous été utilisés avec succès. La chimiothérapie systémique approuvée pour le traitement du sarcome de Kaposi comprend les anthracyclines liposomales, le paclitaxel, l’étoposide, la vincristine, la vinblastine, la vinorelbine, la bléomycine ou une combinaison de doxorubicine, de bléomycine et de vincristine. D’autres ont utilisé l’interféron-alpha 2b avec succès. D’autres thérapies ont tenté d’inclure la thalidomide, les inhibiteurs du VEGF, les inhibiteurs de la tyrosine kinase et les métalloprotéinases matricielles, mais des recherches supplémentaires sur ces agents uniques sont toujours en cours.

● Traitement de la maladie localisée : lorsqu’il est indiqué, le traitement de la maladie localisée peut impliquer une radiothérapie, une chimiothérapie intralésionnelle, un traitement topique ou une excision chirurgicale. Le sarcome de Kaposi classique a tendance à être radiosensible, en particulier aux premiers stades de la maladie. Les dosages recommandés sont de 15,2 Gy pour les lésions buccales, 20 Gy pour la conjonctive, les paupières, les lèvres, les mains, les pieds, le pénis et les régions anales, et 30 Gy avec hypofractionnement pour les autres parties du corps. Pour les stades ultérieurs du sarcome de Kaposi, la radiothérapie peut être utilisée à titre palliatif pour réduire la douleur, l’œdème et les saignements.

● Chimiothérapie cytotoxique : la chimiothérapie cytotoxique systémique est réservée au traitement des maladies graves ou disséminées, et l’ajout d’une chimiothérapie au traitement antirétroviral chez ces patients réduit la progression de la maladie par rapport au traitement antirétroviral seul. Étant donné que la chimiothérapie systémique prédispose également aux cancers secondaires (et que le risque cumulé sur 5 ans d’un deuxième cancer indépendant est de 5 % chez les personnes atteintes d’un sarcome de Kaposi), le traitement au-delà de l’initiation du traitement antirétroviral doit être fait en consultation avec un spécialiste expérimenté.

● Agents antiviraux : plusieurs agents antiviraux, dont le foscarnet, le cidofovir et le ganciclovir, présentent une activité in vitro contre le HHV-8, mais sont inefficaces dans le traitement des lésions de Kaposi, probablement parce qu’ils inhibent la réplication virale lytique plutôt que latente (et la plupart des HHV-8 dans les cellules du sarcome de Kaposi sont en phase latente).

6. Complications et pronostic

Les lésions plus importantes peuvent être douloureuses et entraîner un œdème et une défiguration de la peau. L’atteinte pulmonaire du sarcome de Kaposi peut entraîner une détresse respiratoire et entraîner la mort. Le sarcome de Kaposi classique a une association connue avec le développement d’une tumeur maligne secondaire. La chimiothérapie n’est pas sans effets secondaires, y compris, mais sans s’y limiter, la neurotoxicité, l’infertilité, la toxicité cardiaque et les douleurs nerveuses. La radiothérapie peut entraîner un assèchement de la peau, une avascularisation, une mauvaise cicatrisation, le développement de tumeurs malignes supplémentaires et un lymphœdème.

Dix à 20 % des patients atteints de la forme classique du sarcome de Kaposi succomberont à leur maladie, mais un autre pourcentage plus important développera une tumeur maligne secondaire qui peut également être mortelle. Les formes endémiques, liées au VIH et iatrogènes du sarcome de Kaposi ont un pronostic variable. Le pronostic peut dépendre du nombre de CD4 et des infections opportunistes. Chez les patients atteints de sarcome de Kaposi iatrogène, le pronostic dépend de leur état sous-jacent et de leur capacité à tolérer une réduction de l’immunosuppression. Le pire pronostic est généralement observé chez les patients présentant une atteinte des organes viscéraux, en particulier les poumons.

Le sarcome de Kaposi n’est généralement pas stadifié, cependant, un système de stadification a été initialement développé dans les années 1980 pour le sarcome de Kaposi lié au VIH par le AIDS Clinical Trials Group. Avec le HAART moderne, il existe 2 catégories de risque proposées : bon et mauvais. Le mauvais pronostic était basé sur un mauvais stade de la tumeur et un mauvais état de la maladie systémique.

Références

David H. Spach, Oral Manifestations, National HIV Curriculum, University of Washington, 2021.

David H. Spach, Cutaneous Manifestations, National HIV Curriculum, University of Washington, 2022.

Bishop BN, Lynch DT. Kaposi Sarcoma. [Updated 2022 Jun 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.

Vangipuram, R. and Tyring, S.K. (2019), Epidemiology of Kaposi sarcoma: review and description of the nonepidemic variant. Int J Dermatol, 58: 538-542. https://doi.org/10.1111/ijd.14080

Schwartz, R.A. (2004), Kaposi’s sarcoma: An update. J. Surg. Oncol., 87: 146-151. https://doi.org/10.1002/jso.20090

Iscovich, J., Boffetta, P., Franceschi, S., Azizi, E. and Sarid, R. (2000), Classic Kaposi sarcoma. Cancer, 88: 500-517.

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