Diagnostic, dépistage et prévention du VIH/SIDA

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Une stratégie globale des soins est essentielle pour diagnostiquer et prendre en charge les personnes séropositives. L’objectif des soins est de maximiser la sensibilisation au VIH et son dépistage, d’améliorer la prise en charge de personnes nouvellement diagnostiquées VIH positives, d’accroître la prévention et la surveillance de la maladie et, en fin de compte, de réduire les taux d’incidence du VIH dans la communauté. Cet article présente les éléments clés du dépistage, du diagnostic et de la prévention, du VIH/SIDA.


1. Facteurs de risque de contracter le VIH

Le VIH se transmet par le contact de liquides organiques infectés avec des tissus muqueux, du sang ou des lésions cutanées. Les facteurs qui augmentent la contagiosité d’une personne infectée par le VIH comprennent des niveaux plus élevés de virus dans le plasma ou les sécrétions génitales91 et d’autres infections sexuellement transmissibles. Les caractéristiques du virus, telles qu’un contenu d’enveloppe plus élevé, une infectivité acellulaire accrue, une interaction accrue avec les cellules dendritiques et une résistance à l’IFNα ont été associées à une infectivité accrue. Les personnes séronégatives peuvent être plus sensibles à l’infection si elles ont un plus grand nombre de cellules cibles potentielles (c’est-à-dire des lymphocytes T CD4+ activés) au site d’exposition, ce qui se produirait si elles étaient infectées par d’autres agents infectieux transmissibles sexuellement ou après traumatisme. Cette notion s’étend à l’association de la circoncision masculine avec un risque moindre de contracter le VIH. Plusieurs mécanismes ont été proposés pour le rôle du prépuce dans l’acquisition du VIH, notamment avoir une grande surface riche en cellules cibles activées, avoir une micro-abrasion à guérison lente due à l’activité sexuelle chez les hommes non circoncis et acquérir des changements protecteurs dans le microbiote du pénis. après la circoncision.

La contraception hormonale injectable à longue durée d’action a également été associée à une augmentation de l’acquisition du VIH dans des études observationnelles, peut-être en raison de l’amincissement de l’épithélium vaginal, d’un nombre accru de lymphocytes T CD4+ activés et/ou d’une utilisation réduite du préservatif chez ces femmes. L’usage de drogues par voie intraveineuse et non intraveineuse augmente également le risque de contracter le VIH ; le premier par exposition parentérale directe et le second probablement en raison de facteurs comportementaux, tels que les rapports sexuels sans préservatif ou la sélection de partenaires plus susceptibles d’être infectés par le VIH.

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Des facteurs sociaux et structurels déterminent également la sensibilité au VIH et pourraient expliquer certaines des disparités observées dans la prévalence et l’incidence du VIH au sein de diverses populations. Par exemple, des réseaux sexuels plus petits pourraient permettre une diffusion plus rapide du VIH que des réseaux plus grands, car des augmentations relativement faibles du nombre de partenaires créent des augmentations substantielles de la connectivité au sein du réseau, avant d’atteindre la saturation. En outre, le VIH est plus susceptible de se propager par le biais de réseaux sexuels avec un plus grand nombre de partenaires sexuels séropositifs non diagnostiqués et/ou sous-traités.

2. Counselling et dépistage de l’infection à VIH

Le counselling se définit comme un dialogue confidentiel entre un patient et un soignant en vue de permettre au patient de surmonter le stress et de prendre des décisions personnelles par rapport à la connaissance de son statut sérologique. Il permet d’évaluer le risque personnel de transmission du VIH, de faciliter l’adoption de comportements préventifs et d’envisager un recours à une prise en charge thérapeutique et psychosociale. Il est important de prendre en compte les croyances socio-culturelles où l’on identifie généralement une cause extérieure à la maladie. Il faut aussi ajouter que la notion d’une maladie traitée mais «incurable» est en général difficilement compréhensible.

Le dépistage et le diagnostic de l’infection à VIH représentent la pierre angulaire de la lutte contre la pandémie. Au niveau individuel, la connaissance du statut sérologique permet de prendre ou de renforcer les mesures de prévention de l’infection à VIH et des autres maladies transmises par voie sexuelle, sanguine et verticale (VHB, VHC). En dehors des centres prénataux dans le cadre de la prophylaxie de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME), les populations à risque élevé d’infection à VIH sont difficilement accessibles. Le taux de séro-ignorance dans la population générale restera longtemps élevé tant que l’on n’identifiera pas les freins au dépistage et que l’on ne proposera pas des stratégies adaptées au contexte des pays à ressources limitées. L’autre problème est celui du nombre de patients perdus de vue entre le test, l’annonce du résultat et la référence dans les centres de prise en charge en cas de séropositivité au VIH.

A. Stratégies du dépistage et du diagnostic sérologique selon l’OMS

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Les tests de dépistage de la maladie vérifient la présence d’anticorps anti-VIH, qui apparaissent de quatre semaines à six mois après l’exposition. Le test le plus courant pour le VIH est le dosage immuno-enzymatique (ELISA). Si le résultat est positif, le test est répété sur le même échantillon de sang. Un autre résultat positif est confirmé par l’utilisation d’un test plus spécifique, comme le Western blot. Un problème avec ELISA est qu’il produit des résultats faussement positifs chez les personnes qui ont été exposées à des maladies parasitaires telles que le paludisme ; cela est particulièrement gênant en Afrique, où le SIDA et le paludisme sévissent. Les tests de réaction en chaîne par polymérase (PCR), qui dépistaient l’ARN viral et permettent donc de détecter le virus après une exposition très récente, et le dépistage diagnostique à usage unique (SUDS) sont d’autres options. Parce que ces tests sont très coûteux, ils sont souvent hors de portée de la majorité de la population à risque de contracter la maladie.

Les stratégies d’utilisation des tests sérologiques VIH recommandées par l’OMS définissent le choix du test ou de la combinaison de tests les plus appropriés pour porter ou non un diagnostic d’infection à VIH dans une situation épidémiologique ou clinique donnée. Elles sont fondées sur les Tests de Diagnostic Rapide ou TDR (plus rarement sur les tests ELISA), avec pour objectif de fournir des résultats aussi fiables qu’une stratégie utilisant le Western-Blot comme test de confirmation (stratégies appelées pour cette raison stratégies «alternatives»). Elles sont définies selon 3 critères : l’objectif du dépistage, la prévalence de l’infection à VIH dans la population testée et la sensibilité/spécificité du ou des tests. Trois stratégies sont recommandées, qui diffèrent par le nombre d’étape de tests (le choix entre les 3 stratégies dépend de l’objectif du dépistage et de la prévalence du VIH dans la population) :

⊛ Stratégie I : tous les échantillons de sérum ou de plasma sont testés par TDR (plus rarement test ELISA) ; en présence d’une réaction positive, le sérum est considéré comme positif pour les anticorps anti-VIH ; en l’absence de réaction, le sérum est considéré comme négatif.

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⊛ Stratégie II : tous les échantillons de sérum ou de plasma sont d’abord soumis à un TDR (plus rarement un test ELISA) et, si le premier test est positif, un deuxième test doit être réalisé ; un sérum qui réagit doit être de nouveau testé à partir d’un second prélèvement, avec un deuxième TDR (ou ELISA), fondé sur une technique différente : si les 2 tests sont positifs, le sérum est considéré comme positif pour les anticorps anti- VIH, s’ils sont discordants, le sérum est considéré comme indéterminé.

⊛ Stratégie III : tous les échantillons de sérum ou plasma sont d’abord soumis à un TDR (plus rarement un test ELISA) et un sérum trouvé positif est de nouveau testé avec un test différent (selon les mêmes conditions que dans la stratégie II) : si le second test est positif, un troisième test doit être réalisé ; les 3 tests employés doivent être différents ; un sérum qui réagit avec les 3 tests est considéré comme positif pour les anticorps anti-VIH ; un sérum donnant un résultat discordant entre les 3 tests est considéré comme indéterminé.

Remarque : Pour la sécurité transfusionnelle, il convient de choisir un test de dépistage qui soit très sensible. Les dons de sang dont le résultat au test est positif doivent être éliminés selon les mesures de précautions universelles. La stratégie I s’applique au contrôle des dons mais ne doit pas être utilisée pour notifier un résultat à un donneur : dans cette situation, il faut appliquer la stratégie II ou III destinée au diagnostic. Par ailleurs, chez les personnes dont le cas correspond au stade SIDA selon les critères cliniques de l’OMS, la stratégie I ne peut être utilisée pour confirmer le diagnostic que lorsque la prévalence du VIH dans la population dépasse 30 % ; si la prévalence est moins élevée, c’est la stratégie II qu’il faut utiliser. Enfin, pour les stratégies II et III, le premier test doit avoir la sensibilité le plus élevée possible, alors que les deuxième et troisième tests doivent avoir une spécificité plus élevée que le premier test.

3. Diagnostic du VIH

Le diagnostic de l’infection à VIH a pour objectif majeur de permettre une prise en charge thérapeutique et psychosociale du sujet infecté. L’efficacité du traitement antirétroviral est d’autant plus efficace que le traitement est débuté précocement.

A. Diagnostic clinique de l’infection VIH

Bien que des symptômes (fièvre, polyadénopathie, angine, éruption fruste de quelques jours) puissent être observés lors de la primo-infection, il est exceptionnel que le diagnostic soit évoqué à ce stade précoce en zone tropicale. La banalité de ces symptômes spontanément régressifs en 1 à 2 semaines, rarement au complet et les causes multiples pouvant leur être attribués font qu’ils sont le plus souvent ignorés par le patient et les soignants ou mis sur le compte d’une infection endémique telle qu’une arbovirose ou un accès palustre.

Une polyadénopathie généralisée (ganglions de petites tailles et mobiles) persiste le plus souvent pendant plusieurs années avant que ne surviennent des infections dites mineures (stade 2 du tableau 2) dont seules la récurrence et parfois la persistance pourraient suggérer une infection sous jacente par le VIH. L’enjeu à ce stade est, dans un contexte d’endémie du VIH et d’antécédents d’expositions sexuelles potentielles, de savoir proposer un test de dépistage du VIH. Ultérieurement, ces manifestations cliniques vont se répéter et le risque d’infections et de manifestations tumorales (maladie de Kaposi et lymphomes) va augmenter au gré de la progression inexorable du déficit immunitaire.

L’amaigrissement est présent dans plus de 80 % des cas. Dénommé slim disease ou syndrome cachectisant lié au VIH, il est lié aux diarrhées chroniques, à la candidose orale et surtout œsophagienne, aux infections opportunistes intercurrentes et à l’hypercatabolisme induit par l’infection à VIH. Un amaigrissement de plus de 10 % du poids corporel est par lui-même une indication à un traitement antirétroviral.

Signe d’appel de nombreuses infections opportunistes ou plus souvent d’infections bactériennes communautaires, la fièvre elle peut être également liée au virus VIH lui-même mais également à des causes non liées à l’immunodépression (paludisme, arbovirose, etc…). Une fièvre prolongée de plus d’un mois sans autre explication chez un patient VIH+ est une indication à un traitement antirétroviral, après une recherche méthodique de toutes les infections opportunistes. Les symptômes et les anomalies les plus fréquents qui doivent être recherchés lors de l’examen initial d’un patient sont présentés dans le tableau suivant.

Synthèse des données cliniques à rechercher lors du bilan clinique initial
Fièvre Si durée < 1 semaine, rechercher un accès palustre, une pneumopathie, une  bactériémie (notamment à salmonelle) ; et si durée > 1 semaine,  rechercher une tuberculose, une  pneumocystose, une  cryptococcose, une  histoplasmose, une mycobactériose atypique, ou encore une cytomégalovirose.
Signes oculaires Ictère, Pâleur conjonctivale, Baisse de l’acuité visuelle, Douleur et inflammation
Cavité buccale Candidose buccale, Ulcérations muqueuses, Leucoplasie chevelue de la langue, 
Présence d’adénopathies Lymphadénopathie persistante généralisée (1 mois, > 2 aires, > 1 cm, indolore), Adénites infectieuses (tuberculeuse, bactérienne, syphilis, etc.), Lymphome, maladie de Kaposi
Signes cutanés et phanériens Prurit (durée éventuelle, relation avec une prise médicamenteuse), Œdème, Erythème, Vésicules, Bulles, Nodules ou placards infiltrés Atteinte unguéale
Signes respiratoires Toux (durée, caractère productif), dyspnée, hémoptysie :

– survenant chez un patient recevant déjà un traitement antituberculeux

– survenant chez un patient recevant déjà une prophylaxie par cotrimoxazole

Signes neurologiques Centraux : troubles de la vigilance, céphalées, convulsions, déficit moteur Périphériques : paresthésies, engourdissements, douleur neuropathique
Signes génitaux Pertes vaginales Prurit, Ulcérations,  Écoulement urétral
État psychologique Troubles de l’humeur, du sommeil, du comportement

La définition du SIDA du CDC comprend :  (A) Biologiquement, moins de 200 lymphocytes T CD4+ par millimètre cube de sang, contre environ 1 000 lymphocytes T CD4+ pour les personnes en bonne santé, ou des Cellules T CD4+ représentant moins de 14 % de tous les lymphocytes, et/ou (B) Cliniquement, une ou plusieurs des maladies suivaintes :

⊛ Infectieuses : candidose des bronches, de l’œsophage, de la trachée ou des poumons ; coccidioïdomycose ; cryptococcose ; cryptosporidiose ; cytomégalovirose en dehors du foie, de la rate ou des ganglions lymphatiques ; Rétinite à cytomégalovirus qui survient avec une perte de vision ;  encéphalopathie liée au VIH ; herpès simplex, y compris ulcères durant plus d’un mois ou bronchite, pneumonite ou œsophagite ; histoplasmose ; isosporose ; tuberculose pulmonaire ou extrapulmonaire ; pneumocystis jiroveci, anciennement appelé carinii ; pneumonie ; pneumonie récurrente ; complexe mycobacterium avium ou maladie causée par mycobacterium kansasii ; leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP, du au Virus JC) ; septicémie à salmonella récurrente ; toxoplasmose cérébrale, également appelée encéphalite ; syndrome de dépérissement causé par l’infection par le VIH, etc.

⊛ Tumorales : cancer du col de l’utérus invasif ; lymphome de type Burkitt, sarcome de Kaposi ; etc.

Les symptômes peuvent également inclure l’anxiété, la démence, la dépression et l’insomnie.

B. Diagnostic biologique

Les algorithmes de dépistage du VIH ont généralement changé au fil du temps, à mesure que la précision des tests a augmenté. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis et les lignes directrices européennes pour le dépistage du VIH recommandent que le dépistage soit effectué avec un test antigène-anticorps (ces tests sont considérés comme étant de quatrième génération). Les résultats positifs doivent être confirmés par un test d’anticorps capable de différencier les infections par le VIH-1 et le VIH-2.

La détection d’une infection aiguë est importante pour prévenir la transmission ultérieure du VIH. On pense que l’infection aiguë contribue de manière disproportionnée aux nouvelles infections : les raisons incluent des niveaux viraux plus élevés au cours de cette période, une infectiosité plus élevée du virus récemment transmis et une prise de risque comportementale continue par des personnes ignorant leur infection à VIH récemment acquise. L’initiation immédiate du traitement antirétroviral (TAR) réduira les symptômes de l’infection aiguë par le VIH, réduira potentiellement l’ensemencement des réservoirs viraux et maintiendra la santé de l’individu nouvellement infecté tout en réduisant le risque de transmission à des partenaires non infectés.

Le dépistage rapide du VIH, à l’aide de sang provenant d’un doigt ou d’un prélèvement de liquide buccal, peut fournir des résultats de test d’infection au VIH-1 en 30 minutes et est utile dans les contextes où les soins de suivi des patients sont difficiles, comme pour la sensibilisation du public-tests basés dans les bars ou les foires de rue. Cependant, la plupart des tests rapides actuellement homologués ont une sensibilité limitée pour détecter une infection aiguë par le VIH ; si possible, des tests antigène-anticorps de quatrième génération plus sensibles et/ou des tests d’acide nucléique doivent être inclus lorsque des facteurs de risque suggèrent une infection aiguë. La sensibilité réduite des tests dans les sécrétions de liquide buccal ajoute environ 6 semaines à la détection du même test effectué dans des échantillons de sang. Les dosages immunologiques du VIH peuvent redevenir non réactifs après un traitement suppressif à long terme chez certaines personnes infectées par le VIH ; Ainsi, le dépistage du VIH ne devrait pas être effectué chez les personnes traitées dont la séropositivité au VIH est déjà confirmée.

Le groupe de travail américain sur les services préventifs recommande de tester le VIH au moins une fois pour toutes les personnes âgées de 15 à 65 ans, avec des tests plus fréquents pour les personnes à risque accru. Les personnes considérées comme à haut risque comprennent les hommes sexuellement actifs qui ont des rapports sexuels avec des hommes (sauf ceux qui entretiennent des relations mutuellement monogames avec un partenaire séronégatif), les utilisateurs actifs de drogues injectables et ceux qui ont contracté ou cherchent à se faire dépister pour des infections transmissibles sexuellement. D’autres facteurs de risque comportementaux comprennent les relations sexuelles anales ou vaginales sans préservatif, en particulier chez les personnes dont les partenaires sont à risque d’infection par le VIH, et l’échange de relations sexuelles contre de la drogue ou de l’argent. Les recommandations concernant la fréquence des tests pour les personnes à haut risque suggèrent généralement un test tous les 3 à 6 mois, avec un test concomitant pour les infections sexuellement transmissibles bactériennes. Les lignes directrices de l’OMS recommandent que dans les épidémies généralisées de VIH, tous les enfants et adultes se présentant pour des soins médicaux reçoivent des recommandations pour le dépistage du VIH et se fassent dépister108. Ces efforts devraient être complétés par des tests de dépistage du VIH à base communautaire et à domicile, pour atteindre ceux qui ne sont pas pris en charge.

Bien que les conseils de réduction des risques pré-test et post-test soient recommandés depuis de nombreuses années, des stratégies visant à accroître le recours au test de dépistage du VIH aux États-Unis ont émergé et incluent la suppression des exigences de consentement éclairé écrit et de conseils de prévention avec le test de dépistage du VIH. Les tests de non-participation sont désormais recommandés dans de nombreux contextes médicaux. Les données indiquent que ces mesures ont augmenté le recours au dépistage du VIH dans les hôpitaux, les services d’urgence et chez les jeunes dans plusieurs endroits aux États-Unis.

4. Prévention du VIH

L’utilisation du préservatif chez les hommes a été la pierre angulaire de la prévention du VIH, car une utilisation parfaite devrait empêcher complètement la transmission du VIH, ainsi que la transmission de nombreuses autres infections sexuellement transmissibles. Cependant, l’efficacité du préservatif a été estimée à environ 80 % contre la transmission hétérosexuelle de l’infection à VIH113 et 70 % contre la transmission sexuelle entre hommes. La surdéclaration de l’utilisation du préservatif contribue probablement à ces estimations d’efficacité plus faibles que prévu, bien que l’utilisation inappropriée et l’échec du préservatif jouent également un rôle. De même, la fourniture de matériel d’injection propre peut réduire considérablement la transmission du VIH chez les utilisateurs de drogues injectables, bien que les programmes d’échange de seringues n’aient pas éliminé la transmission du VIH chez les utilisateurs de drogues. Des outils de prévention supplémentaires sont nécessaires pour compléter ces stratégies de base.

A. Prévention de la transmission mère-enfant

En l’absence de traitement antirétroviral, les taux de transmission du VIH de la mère au nouveau-né sont courants (15 à 25 %) et sont presque doublés par l’allaitement (environ 35 à 40 %). La transmission du VIH peut se produire pendant la grossesse, le travail et l’accouchement, ou par l’allaitement. Cependant, l’ART peut être utilisé pour réduire l’infectiosité chez la mère en réduisant sa charge virale et comme prophylaxie pour le nourrisson afin d’empêcher le virus entrant de s’infecter. En effet, le TAR administré aux femmes enceintes infectées par le VIH et poursuivi pendant la période d’allaitement réduit les taux de transmission du VIH à moins de 5 %118. L’accouchement par césarienne élective peut être utilisé lorsque les femmes ont été diagnostiquées trop tard pour obtenir une suppression virale complète. Des taux d’infection infantile de 1 à 2 % ont été signalés dans les pays à faible revenu. L’OMS recommande que toutes les femmes enceintes et allaitantes séropositives soient traitées avec des régimes antirétroviraux qui maintiennent la suppression virale, et que ces régimes soient maintenus au moins pendant la durée du risque de transmission. Il est également recommandé que les nourrissons reçoivent un TAR à court terme pour la prophylaxie après la naissance. En outre, l’OMS recommande que le traitement soit poursuivi tout au long de la vie de la femme séropositive, car le TAR offre des avantages pour la santé, réduit la transmission sexuelle et prévient la transmission mère-enfant lors des futures grossesses.

B. Circoncision médicale

Trois grands essais contrôlés randomisés sur la circoncision médicale d’hommes séronégatifs en Afrique subsaharienne ont démontré une réduction de l’acquisition du VIH de 50 à 60 % par rapport aux hommes non circoncis, avec une protection accrue observée sur près de 5 ans de suivi. La circoncision chez les hommes séropositifs ne semblait pas réduire la transmission du VIH à leurs partenaires féminines, et le risque de transmission était accru lorsque les hommes reprenaient une activité sexuelle avant la cicatrisation complète de la plaie de circoncision. Il a également été démontré que la circoncision réduit le risque d’autres infections sexuellement transmissibles. Un consortium de modélisation a conclu que, sur une période de 10 ans, une infection à VIH pourrait être évitée pour 5 à 15 circoncisions pratiquées dans les épidémies généralisées. L’OMS recommande que la circoncision masculine soit considérée comme un élément important de la prévention globale du VIH ; cette politique a été approuvée par les ministres de la santé, les décideurs politiques et les parties prenantes mondiales. Cependant, il n’y a pas suffisamment de données disponibles sur le rôle potentiel de la circoncision dans la prévention de l’acquisition du VIH chez les hommes circoncis qui ont des relations sexuelles anales avec des hommes (sexe anal insertif).

C. Le traitement comme prévention

Des études observationnelles ont suggéré que les personnes ayant des niveaux de virémie plus faibles sont moins susceptibles de transmettre l’infection à VIH que celles ayant une charge virale élevée90. Un essai contrôlé randomisé comparant un TAR précoce (démarrage d’un TAR à un nombre de lymphocytes T CD4+ > 350 cellules par μl) à un TAR habituel (démarré conformément aux directives locales) chez des couples sérodiscordants (dans lesquels un seul des partenaires est séropositif) a démontré une 96 % de réduction des transmissions du VIH par le partenaire séropositif dans le groupe traité.

Toutes les infections sauf une dans le groupe ART précoce résultaient de partenariats en dehors de la relation primaire (étude), comme déterminé par le séquençage génétique du virus infectant. Bien que seulement 2 % des couples de cette étude soient des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les résultats préliminaires de deux autres études suggèrent également que le TAR réduit la transmission chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes lorsque la réplication du VIH est entièrement contrôlée, telle que définie par une infection virale indétectable. charger. Plusieurs autres études suggèrent qu’il pourrait y avoir un risque résiduel de transmission du VIH dans les quelques mois suivant le début du TAR ; aucune nouvelle infection n’est survenue après 6 mois de traitement.

Cependant, à titre de mise en garde, une autre étude portant sur 14 000 patients infectés par le VIH dans six villes américaines, dont > 90 % recevaient un TAR, la charge virale plasmatique était à un niveau proportionnel au risque de transmission (> 1 500 copies d’ARN par ml) pendant > 23 % de la période de suivi. Ainsi, il est important de rappeler aux patients qui sont traités pour une infection par le VIH que l’avantage d’un risque réduit de transmission provient de la suppression persistante de la charge virale. Les patients séronégatifs doivent être informés qu’ils peuvent être infectés par un partenaire séropositif si le partenaire n’est pas complètement traité ou s’il n’a pas suivi le traitement récemment.

D. Prophylaxie post-exposition

À partir des années 1990, des études animales ont démontré que les médicaments antirétroviraux, lorsqu’ils sont administrés avant ou peu après la provocation par le SIV, pouvaient réduire ou éliminer le risque d’infection. Les données indiquent que la prophylaxie post-exposition doit commencer dès que possible après l’exposition, mais pas plus de 72 heures après l’exposition, et le traitement doit se poursuivre pendant 4 semaines pour maximiser les chances d’éviter une infection productive. Bien que ces paramètres n’aient pas été confirmés dans des essais cliniques contrôlés, ces directives générales ont été suivies pour les expositions professionnelles et non professionnelles (liées au sexe ou à la consommation de drogues) dans de nombreux pays industrialisés.

Lorsqu’elles sont disponibles, les informations sur l’état clinique du VIH (par exemple, la charge virale) et le schéma thérapeutique (par exemple, le profil de résistance) du cas index peuvent être utiles pour choisir un schéma prophylactique post-exposition. Le service de santé publique des États-Unis a mis à jour ses recommandations en 2013 pour inclure des schémas thérapeutiques à trois ou quatre médicaments dans le contexte post-exposition. Depuis 1999, les Centers for Disease Control and Prevention n’ont identifié qu’un seul cas confirmé d’infection à VIH acquise au travail137, ce qui reflète probablement l’efficacité de la prophylaxie post-exposition.

E. Prophylaxie pré-exposition

Pour les personnes connues pour être à haut risque d’être infectées par le VIH, l’utilisation de médicaments antirétroviraux avant une exposition («prophylaxie pré-exposition») peut fournir une protection substantielle. Le régime le plus étroitement étudié est le fumarate de ténofovir disoproxil oral quotidien co-formulé avec l’emtricitabine (TDF/FTC). Les deux agents sont des analogues nucléosidiques qui inhibent la réplication virale. Le TDF/FTC oral quotidien chez une personne non infectée réduit l’acquisition du VIH jusqu’à 86 % chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et de 76 % chez les couples hétérosexuels sérodiscordants.

D’autres essais ont démontré des niveaux d’efficacité inférieurs et certains n’ont démontré aucune efficacité. Ces résultats contradictoires semblent être dus à une mauvaise observance des médicaments antirétroviraux. En effet, la modélisation basée sur la mesure des niveaux de médicament dans le sang et les tissus muqueux suggère que des niveaux d’efficacité très élevés (> 90 %) peuvent être atteints avec des niveaux élevés d’observance. Étant donné que le TDF se concentre dans les tissus vaginaux à des niveaux 10 à 100 fois inférieurs à ceux des tissus rectaux, une stricte adhésion à la prophylaxie pré-exposition quotidienne pourrait être nécessaire pour prévenir l’acquisition du VIH chez les femmes.

En revanche, une dose inférieure à la dose quotidienne pourrait être protectrice chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, comme le démontrent les analyses de la corrélation des niveaux de médicament dans le sang avec l’efficacité dans les essais. Un essai de prophylaxie pré-exposition “à la demande” (plutôt que continue) avec dosage avant et après le sexe anal a montré des niveaux élevés d’efficacité. L’OMS et les Centers for Disease Control and Prevention recommandent qu’une prophylaxie pré-exposition quotidienne TDF/FTC soit administrée aux personnes présentant un risque élevé de contracter l’infection par le VIH par voie sexuelle ou par injection de drogues. D’autres formulations prophylactiques sont actuellement à l’étude, notamment les agents injectables à action prolongée et les anneaux vaginaux. S’ils s’avèrent efficaces, ces agents pourraient être associés à une contraception hormonale, réduisant peut-être la stigmatisation perçue liée à la prise d’un traitement prophylactique contre le VIH.

L’accès à la prophylaxie pré-exposition peut être limité si les prestataires ne sont pas à l’aise ou disposés à prescrire les médicaments, ou si les programmes de santé ne sont pas en mesure d’aider à les payer. Certains prestataires ont exprimé leur réticence à prescrire une prophylaxie pré-exposition car ils craignent qu’une mauvaise observance limite l’efficacité et entraîne des taux plus élevés de résistance aux antirétroviraux. Certains ont également suggéré que la prophylaxie pré-exposition pourrait entraîner une diminution de l’utilisation du préservatif et augmenter le taux d’infections sexuellement transmissibles.

F. Vaccin contre le VIH

Parmi les nombreux défis dans le développement d’un vaccin préventif contre le VIH, il y a l’absence d’un corrélat connu de protection : malgré une réponse immunitaire robuste contre le VIH, les personnes infectées n’éliminent pas spontanément le virus ou ses effets néfastes, comme cela se produit avec de nombreuses autres maladies infectieuses. Étant donné qu’une infection réussie des lymphocytes T CD4+ peut entraîner une infection latente d’une manière qui est imperméable aux réponses immunitaires ou au TAR, il est probable que les réponses immunitaires qui empêchent l’intégration initiale du virus, telles que les anticorps médiés défenses, seront nécessaires pour prévenir l’infection.  Le développement d’anticorps protecteurs par la vaccination est un défi compte tenu de la diversité substantielle des séquences dans les protéines d’enveloppe, de la glycosylation des antigènes d’enveloppe qui protègent les épitopes conservés des réponses immunitaires et des régions variables qui stimulent les réponses immunitaires immunodominantes mais non protectrices. Il est également possible qu’une exposition continue à des antigènes viraux soit nécessaire pour générer une réponse immunitaire robuste capable de protéger contre l’infection. Des vaccins qui éliminent ou contrôlent le VIH après l’infection sont également recherchés.

Il y a eu plusieurs essais d’efficacité de vaccins candidats contre le VIH, dont un seul – l’essai RV144 – montrant des preuves de protection. L’analyse des données de cet essai a suggéré que des anticorps non neutralisants, agissant par un mécanisme différent, pourraient avoir été responsables de la protection. Plus précisément, l’anticorps IgG contre une partie particulière de l’enveloppe externe du virus – à savoir la région d’enveloppe V1V2 – était associé à une acquisition réduite du VIH, avec une efficacité de 48% contre les virus qui correspondaient au vaccin à un seul acide aminé dans cette région . Fait intéressant, des titres élevés d’anticorps IgA étaient associés à une efficacité réduite. Des analyses supplémentaires suggèrent que ces anticorps peuvent interférer avec les anticorps IgG spécifiques du VIH en bloquant leur capacité à médier la destruction des cellules infectées par une cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps. Pour atteindre des niveaux de protection plus élevés, de nouvelles stratégies incluent la stimulation, l’induction d’anticorps neutralisants et la génération d’une réponse immunitaire cellulaire plus équilibrée. Récemment, une famille croissante d’anticorps largement neutralisants a été isolée d’un sous-ensemble d’individus infectés par le VIH. Les efforts pour induire ces anticorps par une immunisation active ont été jusqu’à présent infructueux. Plusieurs essais d’efficacité devraient commencer au cours des prochaines années, chacun testant une approche différente.

G. Prévention combinée

Étant donné que toutes les stratégies de prévention en cours d’élaboration ne se révéleront probablement que partiellement efficaces, des approches combinées seront probablement nécessaires. Certaines combinaisons peuvent s’avérer synergiques et avoir un effet plus important que prévu sur la base de notre compréhension de l’efficacité individuelle. Par exemple, des études de modélisation suggèrent que la combinaison d’un programme de circoncision pour les hommes séronégatifs avec un programme visant à réduire les rapports sexuels sans préservatif dans la même communauté réduirait les nouvelles infections à VIH dans une plus grande mesure que prévu de chaque intervention individuellement.

Sources

Deeks, S., Overbaugh, J., Phillips, A. et al. HIV infection. Nat Rev Dis Primers 1, 15035 (2015). doi : 10.1038/nrdp.2015.35

Michael S. Saag. HIV Infection — Screening, Diagnosis, and Treatment. N Engl J Med 2021; 384:2131-43. doi : 10.1056/NEJMcp1915826.

ePILLY Trop 2022. Maladies infectieuses tropiclaes – Infection par le VIH et SIDA. Editions Alinéa Plus, pg 610.

Edward C. Klatt, Pathology od HIV/AIDS, 33rd Edition, Mercer UniversitySchool of MedicineSavannah, Georgia – USA, 2022.

S Preventive Services Task Force. Screening for HIV Infection: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2019;321(23):2326–2336. doi:10.1001/jama.2019.6587

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