Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS)

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Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire ( Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome ou IRIS) est un état de réponse immunitaire dérégulée et excessive contre les infections opportunistes latentes ou subaiguës qui peut survenir chez jusqu’à un tiers des patients VIH après l’initiation d’un traitement antirétroviral hautement actif (highly active antiretroviral therapy ou HAART). L’IRIS peut également être observé chez les patients non infectés par le VIH présentant des infections latentes, comme chez les femmes en période post-partum, les patients sous anti-TNF-α, les patients neutropéniques ayant subi une greffe de cellules souches et les patients ayant des antécédents de greffe d’organe solide sous immunosuppresseurs. Sa présentation clinique peut être hétérogène et dépend de l’organisme sous-jacent à l’origine de l’infection latente, de la localisation de l’infection et de la sévérité de la réponse inflammatoire après la récupération immunitaire. Cet article fournit un examen complet des facteurs de risque, de la physiopathologie, des micro-organismes associés, des présentations cliniques et du traitement de l’IRIS chez les patients atteints du VIH après l’initiation du HAART, ainsi que le rôle de l’équipe interprofessionnelle dans la prise en charge du syndrome de reconstitution immunitaire.


Définition

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) cible le système immunitaire en épuisant les lymphocytes T CD4+ et en prédisposant les patients à un risque accru d’infections opportunistes. L’utilisation de la thérapie antirétrovirale hautement active conduit à la restauration des lymphocytes T CD4+ et à la normalisation d’une réponse immunitaire contre les agents pathogènes. Cette amélioration de l’immunité a entraîné une amélioration significative de la qualité de vie et des résultats des soins de santé chez les patients atteints du VIH. Bien que l’introduction de la thérapie antirétrovirale hautement active (highly active antiretroviral therapy ou HAART) ait été une étape importante dans la prévention des décès liés au VIH, il y a encore des problèmes avec le traitement HAART. Depuis sa création, plusieurs effets secondaires de la multithérapie antirétrovirale et ses interactions possibles avec d’autres médicaments ont été signalés. Les effets secondaires peuvent aller de réactions allergiques légères à graves, de réactions idiosyncrasiques, de troubles hématologiques à une altération du métabolisme des médicaments. De plus, en utilisant la thérapie HAART, les taux sériques de certains médicaments peuvent augmenter en raison d’une interaction médicamenteuse entraînant des effets secondaires importants.

Une autre complication potentielle qui peut survenir avec la thérapie HAART est le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome ou IRIS). L’IRIS est un état de réponse hyper-inflammatoire dérégulée et excessive contre les infections opportunistes latentes ou subaiguës après l’initiation du HAART, et qui survient généralement au cours des six premiers mois de traitement des patients atteints du VIH/SIDA. Il est dit “paradoxal” quand une infection opportuniste précédemment connue semble s’aggraver après le début d’un traitement antirétroviral, et “démasqué” quand la réponse inflammatoire est due à une infection opportuniste qui était auparavant méconnue.  L’IRIS de l’un ou l’autre type survient généralement au moment d’une diminution rapide de la charge virale ou d’une augmentation du nombre de cellules CD4. La plupart des cas surviennent dans les 4 à 8 premières semaines après le début du TAR chez les patients dont le taux de CD4 initial était faible, mais l’IRIS peut survenir à n’importe quel taux de CD4 et plusieurs semaines à plusieurs mois après qu’un patient a commencé ou redémarré un traitement antirétroviral.

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L’incidence globale de l’IRIS est encore inconnue. Cependant, certaines études rapportent que jusqu’à 25 à 30 % des patients séropositifs sous traitement antirétroviral ont un IRIS. Sa survenue peut entraîner une mauvaise observance et une mauvaise observance du HAART chez les patients atteints du VIH/SIDA ; ce qui peut également augmenter le risque de résistance aux médicaments avec le HAART, aggraver la progression du VIH vers le SIDA et diminuer la qualité de vie dans la population infectée par le VIH. Dans l’ensemble, l’IRIS a été associé à une morbidité et une mortalité significatives chez les patients atteints du VIH/SIDA.

Étiologies

Les aspects historiques de l’IRIS

L’IRIS a été découvert pour la première fois dans les années 1980 chez des patients atteints de tuberculose et de lèpre qui recevaient un traitement. Les médecins de l’époque ont noté une aggravation paradoxale de la fièvre, de la perte de poids, de la fatigue et dyspnée chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire et une aggravation des lésions cutanées chez les patients atteints de lèpre après le début du traitement. Le mécanisme pour cela n’était pas clair à ce moment-là. Pourtant, il a été attribué plus tard au passage d’un état anti-inflammatoire relatif dans la tuberculose et la lèpre non traitées à un état pro-inflammatoire qui se produit une fois que le système immunitaire se rétablit après le début du traitement. Suite à l’épidémie de VIH/SIDA dans les années 1980, et avec le début de la thérapie HAART, l’IRIS est maintenant un phénomène qui est le plus souvent associé au traitement du VIH. Il peut cependant se produire dans des conditions ou des scénarios qui ne sont pas liés au VIH. Les conditions suivantes ne sont pas liées au VIH pour lesquelles l’IRIS a été observé :

⊛ Receveurs de greffes d’organes solides : les receveurs de greffes d’organes solides (par exemple, greffes de foie, de rein) sont placés sous des agents immunosuppresseurs tels que le tacrolimus ou la cyclosporine. Ces agents ciblent les cellules CD4 positives et suppriment leur fonctionnement. On pense que l’IRIS observé chez les receveurs d’organes solides est secondaire à la réponse anti-inflammatoire observée après le retrait de ces agents immunosuppresseurs. La cryptococcose, la maladie à cytomégalovirus et la tuberculose sont les infections les plus courantes associées à l’IRIS chez les receveurs d’organes solides.

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⊛ Période post-partum : La grossesse est une période de l’état relativement immunodéprimé. Pendant la grossesse, il y a un déplacement vers l’activation des cellules Th2 et une augmentation de l’IL-4, de l’IL-5 et de l’IL-10. Il existe également une suppression des cellules Th1 et des cytokines associées (IL-12, TNF-α). Il en résulte un état de réponse anti-inflammatoire, nécessaire pendant la grossesse pour prévenir tout rejet fœtal ou fausse couche. Cependant, après la grossesse, il y a une inversion de ce processus et se traduit par un état pro-inflammatoire relatif immédiatement après l’accouchement. Ainsi, la période post-partum immédiate (3 à 6 semaines) présente un risque accru d’IRIS, le plus souvent avec la cryptococcose, l’infection par le virus de l’herpès, la réactivation du papillomavirus humain, la lèpre, la tuberculose, l’hépatite virale et une poussée de maladies auto-immunes telles que le lupus érythémateux et la polyarthrite rhumatoïde.

⊛ Patients neutropéniques : les patients dont le nombre absolu de neutrophiles (ANC) est inférieur à 500 par microlitre présentent un risque accru d’infections opportunistes fongiques et virales (infections à Aspergillus, CMV). Ces infections peuvent initialement être latentes ou avoir des présentations subaiguës, mais ne deviennent cliniquement apparentes qu’après l’amélioration du nombre de neutrophiles, se présentant ainsi comme un IRIS. L’IRIS le plus fréquemment observé chez les patients neutropéniques a été associé à l’aspergillose pulmonaire invasive et à la candidose chronique disséminée.

⊛ Patients sous antagonistes du facteur de nécrose tumorale (antagonistes du TNF) : les antagonistes du TNF tels que l’infliximab, l’adalimumab, le certolizumab et l’étanercept sont utilisés pour traiter les affections inflammatoires chroniques telles que la rectocolite hémorragique, la maladie de Crohn ou la sarcoïdose. Les facteurs de nécrose tumorale jouent un rôle essentiel dans l’activation des macrophages et la formation de granulomes. Ainsi, l’utilisation d’antagonistes du TNF peut considérablement altérer la réponse de l’hôte contre des infections telles que la tuberculose. Ces infections tuberculeuses peuvent être latentes lors de l’utilisation d’antagonistes du TNF, mais une fois ces médicaments arrêtés, il y aura une activation subséquente des macrophages, conduisant à l’IRIS associé à la tuberculose.

Épidémiologie

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Depuis l’introduction du premier médicament HAART, la zidovudine, en 1987 et le début de la thérapie combinée en 1996, il y a eu une diminution significative de l’incidence des infections opportunistes liées au VIH. Plusieurs études ont démontré des bénéfices clairs sur la mortalité de la thérapie HAART dans le VIH/SIDA. Sa création a conduit à une amélioration spectaculaire des résultats liés au VIH, y compris les résultats de mortalité chez les patients séropositifs. L’utilisation du HAART dans le VIH/SIDA offre les avantages suivants : (1) elle diminue la charge virale du VIH, (2) elle entraîne une augmentation des lymphocytes T CD4+, (3) et ⊛ elle restaure les fonctions immunitaires humorales et cellulaires protectrices contre les infections. Par contre, les résultats indésirables potentiels de l’utilisation du HAART sont :

A. Effets secondaires des médicaments HAART : L’effet indésirable le plus fréquemment rencontré de la HAART comprend les nausées, la léthargie, le froid, la perte de la sensation gustative, l’anxiété, l’anorexie, la dépression, la neuropathie périphérique. D’autres effets secondaires potentiels comprennent l’anémie, l’acidose lactique, la pancréatite, l’hépatotoxicité, la lipodystrophie, spécifiquement notés avec l’utilisation d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI), d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et d’inhibiteurs de protéase (IP). Des études antérieures ont rapporté que les effets secondaires liés au HAART ont entraîné une non-conformité aux médicaments, ce qui a entraîné une résistance aux médicaments, une progression vers le SIDA et une augmentation de la mortalité.

B. Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) : L’IRIS est une complication potentielle de l’instauration d’un HAART. Il peut survenir dans jusqu’à un tiers des cas de patients VIH initiés sous HAART. Il s’agit d’un état de réponse hyper-inflammatoire contre les infections latentes qui survient après l’amélioration du nombre de cellules CD4 et de la réponse immunitaire une fois que le traitement contre le VIH a commencé. Les agents pathogènes opportunistes couramment signalés sont le cytomégalovirus, la mycobactérie, le cryptocoque, le virus d’Epstein-Barr, le pneumocystis, le virus JC, l’hépatite B et C. Par conséquent, la connaissance de toute infection latente chez les patients est cruciale avant de commencer un HAART chez les patients atteints du VIH/SIDA. La présentation clinique et la sévérité de l’IRIS dépendent de l’organisme impliqué, de la localisation de l’infection et de la sévérité de la réponse inflammatoire.

C. Le risque d’interactions médicamenteuses : Des interactions médicamenteuses peuvent survenir entre la multithérapie antirétrovirale et les médicaments utilisés pour traiter d’autres affections chez les patients atteints du VIH/sida. Les interactions médicamenteuses les plus fréquemment rencontrées chez les patients atteints du VIH/SIDA traités avec des médicaments HAART surviennent chez les patients recevant un traitement contre le cancer et les patients recevant un traitement pour d’autres co-infections comme la tuberculose, les infections fongiques. Les médicaments métabolisés par le système enzymatique du cytochrome P450 comprennent les INNTI, les IP, les antituberculeux et les anticancéreux. Ces médicaments interagissent les uns avec les autres en induisant ou en inhibant l’efficacité les uns des autres. Le mécanisme commun des interactions médicamenteuses et des exemples sont les suivants :

⊛ Augmentation de la concentration sérique des médicaments et risque accru d’effets secondaires liés aux médicaments : l’utilisation de fluconazole et de zidovudine (ZDV) peut augmenter la concentration sérique de ZDV et entraîner un risque accru d’hépatotoxicité et d’hématotoxicité. L’utilisation d’AINS avec l’efavirenz (EFV) peut augmenter les concentrations sériques d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et entraîner une augmentation du risque de néphrotoxicité. La co-administration de morphine et d’EFV augmente la concentration sérique de morphine, entraînant une dépression respiratoire.

⊛ Diminution du taux sérique des médicaments et diminution de l’efficacité thérapeutique : L’utilisation d’antiépileptiques tels que la carbamazépine peut diminuer les taux d’INNTI (inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse). La rifampicine pour le traitement de la tuberculose peut diminuer les concentrations sériques d’efavirenz (EFV) et de zidovudine (ZDV).

⊛ Allongement de l’intervalle QTc et risque accru d’arythmie : l’utilisation d’halopéridol avec des inhibiteurs de protéase (IP) ou d’azithromycine avec ZDV peut entraîner une augmentation de l’intervalle QTc et entraîner des arythmies cardiaques.

⊛ Risque accru de toxicité organique : l’utilisation simultanée de nitrofurantoïne et de ZDV peut augmenter la myélosuppression associée aux deux agents. L’association d’isoniazide et de stavudine peut augmenter le risque de neuropathie associée à l’isoniazide.

La prévalence de l’IRIS est susceptible d’augmenter avec l’utilisation croissante du HAART chez les patients atteints du VIH. Certaines études ont rapporté que jusqu’à 25% à 30% des patients séropositifs sous traitement antirétroviral ont un IRIS. La prévalence de l’IRIS chez les patients non infectés par le VIH tels que les patients neutropéniques, les femmes en période post-partum, les patients sous anti-TNF-α ou les receveurs de greffe d’organe solide sous traitement immunosuppresseur n’est pas connue.

Facteurs de risque d’IRIS

Les facteurs de risque d’IRIS chez les patients non infectés par le VIH ne sont pas entièrement compris. Cependant, comme pour les patients atteints du VIH, un passage brutal d’un état anti-inflammatoire à un état pro-inflammatoire entraînerait un risque accru d’IRIS. Par exemple, les patients sous anti-TNF-α ou à fortes doses de stéroïdes, arrêtés brusquement de médicaments, ou les patients neutropéniques qui présentent une amélioration brutale du nombre de globules blancs après une allogreffe de moelle osseuse ou de cellules souches.

Dans le cas de patients séropositifs recevant un HAART sur la base d’études observationnelles antérieures, voici les facteurs de risque d’IRIS : (1) Commencer un traitement HAART à un plus jeune âge ou chez des patients de sexe masculin a montré une association avec un risque accru de développer un IRIS, (2) Nombre de cellules CD4+T inférieur à 100 cellules par microlitre au moment de l’initiation du HAART, (3) Une augmentation accélérée du nombre de CD4 après un traitement par HAART, (4) La suppression rapide de l’ARN du VIH dans les quatre-vingt-dix jours suivant la multithérapie augmente le risque de syndrome de reconstitution immunitaire, (5) Une infection opportuniste latente préexistante avec une charge antigénique élevée augmente le risque et la gravité de l’IRIS, (6) Initier un HAART dans un court intervalle de temps (30 jours) après avoir terminé le traitement d’une infection opportuniste. Des études ont également suggéré que la génétique joue un rôle dans la détermination des personnes à risque accru d’IRIS, en particulier dans l’herpès et les infections mycobactériennes (HLA-A, -B44, -DR4 associé à l’IRIS du virus de l’herpès) et TNFA-308*1, IL6-174*G (associé à l’IRIS mycobactérien).

Physiopathologie

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire a été largement étudié chez les patients séropositifs sous HAART. Les termes «démasqué», «non régulé» et «paradoxal» sont souvent utilisés pour décrire l’état de réponse hyper-inflammatoire observé avec l’IRIS. Les patients séropositifs au VIH et dont le nombre de cellules CD4 positives est faible commencent généralement à constater une diminution de la charge virale au cours des 1 à 2 premières semaines suivant le début du TARV. Une amélioration du nombre de CD4 se produit généralement au cours des trois à six premiers mois suivant le début du HAART.

Comme mentionné ci-dessus, avoir un faible nombre de CD4 et une infection latente disséminée avant le début du HAART, des améliorations rapides du nombre de CD4, la suppression de l’infection après le début du HAART sont tous des facteurs de risque d’IRIS. Le mécanisme sous-jacent de l’IRIS est complexe et on pense qu’il est dû à un déséquilibre entre les cytokines anti-inflammatoires et les cytokines pro-inflammatoires qui se produit rapidement après la récupération de la fonction immunitaire chez les patients VIH initiés sous HAART.

Après le début du HAART, il y a une augmentation du nombre de CD4. Cela comprend une augmentation initiale rapide du nombre de lymphocytes T CD4 positifs mémoire en raison de la diminution de l’apoptose et de la redistribution des lymphocytes à partir des tissus lymphoïdes périphériques. Une augmentation plus lente s’ensuit dans le nombre de lymphocytes T CD4 positifs naïfs. Plus tard au cours du traitement, il y a une prolifération clonale de ces cellules CD4 positives provoquant une nouvelle augmentation du nombre de cellules. Parallèlement aux cellules T CD4 positives, il y a également une amélioration des cellules T CD8 positives. Cette amélioration spectaculaire du nombre de lymphocytes T CD4 positifs et CD8 positifs conduit à une amélioration de l’immunité à médiation cellulaire et à médiation par les anticorps. Et cela peut conduire à ce qui suit : (1) Un excès de réponse immunitaire cellulaire spécifique à l’agent pathogène, (2) Diminution de la capacité des cellules T régulatrices à réguler et supprimer l’inflammation, (3) Découplage de l’immunité innée et acquise. Tout cela aboutit à un état de réponse hyperinflammatoire contre les agents pathogènes sous-jacents, aboutissant aux symptômes de l’IRIS.

Diagnostic

Le diagnostic d’IRIS peut être difficile car sa présentation clinique peut être similaire aux effets secondaires liés aux médicaments ou à la progression d’infections opportunistes existantes en raison du manque d’observance ou de la résistance des agents antimicrobiens. L’identification rapide de l’IRIS peut permettre d’éviter les complications qui, en cas d’IRIS-SNC sévère ou d’IRIS pulmonaire, peuvent mettre la vie en danger. Ainsi, les patients séropositifs mis sous HAART ont besoin d’un suivi étroit avec une équipe interprofessionnelle composée de professionnels de la santé, y compris des médecins de soins primaires, des spécialistes des maladies infectieuses, des pharmaciens et des infirmières pour surveiller les symptômes de l’IRIS et l’initiation du traitement en temps opportun.

Les agents pathogènes opportunistes tels que Mycobacterium, les champignons, les virus, les parasites peuvent provoquer des infections latentes ou subaiguës chez les patients atteints du VIH/SIDA. En raison d’un état d’immunodéficience et d’une absence de réponse inflammatoire, le patient peut rester asymptomatique. Cependant, après le début du HAART, on anticipe une amélioration de la réponse inflammatoire à médiation immunitaire. Cette réponse hyper-inflammatoire est la marque de l’IRIS. La présentation clinique dépend de l’agent pathogène sous-jacent et de l’organe/système impliqué et de la sévérité de la réponse inflammatoire.

Il n’existe pas de définition universelle de l’IRIS ni de large consensus sur les critères de diagnostic, mais les critères suivants doivent généralement être remplis avant le diagnostic de l’IRIS chez les patients séropositifs : (1) le patient doit être séropositif, (2) le patient doit recevoir un HAART avec soit une diminution du taux d’ARN du VIH-1 par rapport au départ, soit une augmentation des cellules CD4+ par rapport au départ, soit les deux, (3) les symptômes cliniques doivent être compatibles avec un processus inflammatoire, (4) évolution clinique non compatible avec : (i) Évolution attendue d’une OI précédemment diagnostiquée, (ii) Évolution attendue d’une OI nouvellement diagnostiquée, (iii) Toxicité médicamenteuse ou effets secondaires. French et al. ont établi des critères pour faciliter le diagnostic. Ceux-ci sont :

⊛  Critères majeurs : (i) Présentation atypique des «infections ou tumeurs opportunistes» chez les patients répondant au traitement antirétroviral, (ii) Diminution du taux plasmatique d’ARN du VIH d’au moins 1log 10 copies/mL.

⊛ Critères mineurs : (i) Augmentation du nombre de lymphocytes T CD4 sanguins après HAART, (ii) Augmentation de la réponse immunitaire spécifique à l’agent pathogène concerné, par exemple, réponse DTH aux antigènes mycobactériens, (iii) Résolution spontanée de la maladie sans traitement antimicrobien spécifique ou chimiothérapie tumorale avec poursuite du traitement antirétroviral.

Les manifestations cliniques spécifiques à l’organisme les plus courantes de l’IRIS sont les suivantes et investigations en fonction du micro-organisme suspecté sont :

Micro-organisme et clinique Investigations
Mycobacterium tuberculosis : Tuberculose pulmonaire : Toux, dyspnée, travail respiratoire accru. TB extrapulmonaire : Adénopathie sensible, lésions cutanées. Symptômes systémiques : Malaise, fièvre, frissons, amaigrissement involontaire, sueurs nocturnes. La radiographie thoracique peut montrer de nouveaux infiltrats ou lésions cavitaires, ou un nouvel épanchement pleural. Marqueurs inflammatoires élevés tels que la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR), la protéine C-réactive (CRP).

L’aspiration à l’aiguille fine d’une lymphadénopathie tendre révèle un abcès, mais il s’agit généralement d’”abcès froids” qui ne développent aucune mycobactérie ou bacille dans la coloration BAAR.

Le test tuberculinique peut initialement être négatif mais peut devenir positif plus tard.

Mycobacterium avium complex  : Adénopathie sensible.  L’aspiration à l’aiguille fine des ganglions lymphatiques hypertrophiés et douloureux peut révéler des granulomes bien formés avec relativement peu d’organismes visibles.
Cryptococcus neoformans : Le système nerveux central (SNC) : Confusions, convulsions, augmentation de la pression intracrânienne. Symptômes pulmonaires : Toux, dyspnée. Dans le cas d’une maladie du SNC (méningo-encéphalite), la ponction lombaire avant l’initiation des agents antifongiques révèle généralement des pressions d’ouverture élevées, un nombre élevé de globules blancs dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) avec une prédominance lymphocytaire et une protéine élevée du LCR avec un taux de glucose normal.
Pneumocystis jirovecii : Symptômes systémiques : Fièvre, frissons, malaise, perte de poids involontaire. Symptômes pulmonaires : Aggravation de la dyspnée, toux. La radiographie thoracique montre généralement des infiltrats interstitiels bilatéraux. La bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire peut être utilisée pour la recherche d’anticorps fluorescents ou la réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour confirmer le diagnostic.

D’autres résultats de laboratoire peuvent être une LDH et un bêta-D-glucane élevés, tous deux non spécifiques des infections à Pneumocystis.

Cytomégalovirus : Symptômes oculaires liés à l’uvéite médiée par la reconstitution immunitaire, tels qu’une vision floue, une diminution de l’acuité visuelle, des douleurs oculaires. Symptômes extraoculaires : dyspnée dû à une pneumonie, diarrhée due à une colite à CMV.   Le plus souvent, l’IRIS-CMV se présente sous la forme d’une inflammation (uvéite) dans le tractus uvéal postérieur de l’œil chez les patients atteints de rétinite à CMV inactive, bien que l’atteinte gastro-intestinale par le CMV puisse entraîner d’autres manifestations de l’IRIS telles qu’une appendicite aiguë. En cas d’uvéite de restautation immunitaire (IRU), un examen du fond d’œil peut révéler une inflammation sévère de la rétine accompagnée d’une nécrose.
JC virus : Le virus JC est un polyomavirus qui infecte les oligodendrocytes, ce qui peut entraîner une leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), une maladie potentiellement mortelle qui implique des neurones corticaux et une maladie démyélinisante impliquant fréquemment la matière grise. Les patients présentent généralement des déficits neurologiques subaigus, y compris des confusions, des symptômes visuels tels que la vision double, la cécité ou l’ataxie de la marche. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut révéler des lésions de la substance blanche généralement sans effet de masse.

Ponction lombaire avec liquide céphalo-rachidien par PCR pour l’ADN de JCV.

Biopsie cérébrale avec PCR

Virus varicelle-zona (Herpes zoster) : Cliniquement diagnostiqué avec des lésions cutanées dans une distribution dermatomique. Les manifestations cutanées sont des lésions herpétiques à distribution dermatomique typique. Les lésions oculaires donnent des douleurs oculaires et yeux rouges dus à une kératite ou une iritis. Compte tenu de la réactivation fréquente du zona dans d’autres contextes de restauration immunitaire tels que la greffe de moelle osseuse, une élucidation plus poussée de la pathogenèse pourrait être utile dans la prévention.
Virus de l’Hépatitis  B et C : Fièvre, frissons, manque d’appétit, perte de poids involontaire, nausées, jaunisse. Après le rétablissement de la fonction immunitaire, les tests sérologiques pour le virus de l’hépatite B et de l’hépatite C peuvent révéler un ou plusieurs des éléments suivants :  (1) Augmentation du titre d’anticorps protecteurs (par exemple, anticorps anti-hépatite B et anticorps anti-hépatite B), (2) Séroconversion d’un précédent test d’anticorps négatif à un test positif (par exemple, détection d’anticorps du VHC), (3) Et/ou clairance de l’antigène viral (par exemple, charge virale du VHC indétectable dans la PCR). Une biopsie hépatique peut révéler une nécrose et une inflammation avec prédominance de lymphocytes T CD8+.
Sarcome de Kaposi : Aggravation des lésions cutanées et muqueuses avec augmentation de la sensibilité et de l’enflure, œdème périphérique. Le diagnostic clinique repose sur les manifestations cutanées et muqueuses des lésions.

Diagnostic différentiel

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire a une présentation hétérogène et peut parfois être difficile à diagnostiquer. Les conditions suivantes peuvent imiter étroitement l’IRIS et doivent être envisagées ou exclues avant que le diagnostic de l’IRIS ne soit posé : (1) effets secondaires de la thérapie HAART ou du traitement antimicrobien, (2) résistance aux agents antimicrobiens et progression de infections opportunistes (IO) en conséquence, (3) Manque d’adhésion aux agents antimicrobiens entraînant une aggravation des IO existantes, (4) Nouvelles infections opportunistes non traitées.

Prévention et prise en charge

La présence d’infections latentes ou subaiguës avec une charge antigénique élevée a été associée à l’apparition et à la gravité de l’IRIS. Ainsi, le dépistage des infections latentes, par exemple le dépistage de la tuberculose avec le test PPD/test à l’interféron gamma, le dépistage de l’antigène cryptococcique pour les infections cryptococciques latentes, doit être effectué chez chaque patient avant de commencer le HAART. Par ailleurs, les patients qui présentent un risque élevé d’avoir un IRIS sévère, par exemple les patients infectés par le VIH avec une infection connue à Pneumocystis jirovecii, peuvent être mis sous stéroïdes de manière empirique avant ou pendant le début du HAART afin de minimiser le risque et la gravité de l’IRIS.

La prise en charge du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire doit se concentrer sur le contrôle des symptômes. Il est tout aussi important que le traitement comprenne l’initiation d’agents antimicrobiens pour l’infection opportuniste sous-jacente associée à l’IRIS. Il est également fortement recommandé de poursuivre le HAART à moins qu’il n’y ait des preuves de toxicité grave liée au HAART ou d’IRIS avec atteinte du système nerveux central (SNC). Les lignes directrices actuelles recommandent de commencer le HAART dans les deux semaines suivant le diagnostic de la plupart des infections opportunistes. Cependant, une attention particulière doit être accordée aux infections opportunistes impliquant le SNC (par exemple, méningite cryptococcique et tuberculeuse). Le HAART peut être retardé davantage en raison du risque de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire du SNC potentiellement mortel.

La gestion de soutien comprend l’hydratation, la correction des anomalies électrolytiques et l’optimisation de l’état nutritionnel. Les symptômes bénins de l’IRIS, tels que la fièvre et la douleur, peuvent être gérés avec du paracétamol ou avec l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les patients atteints d’une maladie pulmonaire grave provoquant une insuffisance respiratoire hypoxique aiguë (par exemple, une pneumonite secondaire à Pneumocystis jirovecii) et une maladie du SNC telle que l’IRIS du SNC lié à Cryptococcus sont susceptibles de bénéficier de l’utilisation de stéroïdes. Pour les patients atteints d’IRIS sévère du SNC résistant aux stéroïdes, des agents biologiques tels que les antagonistes du TNF-alpha peuvent être utilisés. Les patients atteints d’IRIS-CMV peuvent bénéficier de l’administration intraoculaire de stéroïdes.

Complications et pronostic

L’identification et la prise en charge en temps opportun de l’IRIS sont importantes car un IRIS sévère peut être associé à des complications, comme : (1)  TB-IRS et Cryptococcus-IRS peuvent entraîner la mort en raison d’une insuffisance respiratoire hypoxique aiguë et de complications du système nerveux central, (2) la leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) peut être une maladie démyélinisante du SNC potentiellement mortelle due à l’IRS associée au virus JC, (3) Des tumeurs malignes telles que le sarcome de Kaposi, le lymphome de Hodgkin, le lymphome non hodgkinien ont été associées à l’IRIS, (4) la Cécité permanente en cas de kératite sévère à CMV. La majorité des cas de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire sont bénins et spontanément résolutifs. Cependant, un IRIS sévère avec atteinte du SNC ou pulmonaire peut potentiellement entraîner la mort ou une déficience permanente.

Sources

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