Physiopathologie, présentation clinique et traitement des lésions rénales aiguës compliquant le paludisme

Le paludisme est une infection parasitaire transmise par les moustiques, entraînant une morbidité et une mortalité importantes. Le paludisme grave peut provoquer un dysfonctionnement important de plusieurs organes, y compris une insuffisance rénale aiguë (IRA). La pathogenèse n'est pas clairement comprise, mais les mécanismes proposés comprennent la nécrose tubulaire aiguë (NTA) due à des obstacles à la microcirculation rénale, des réactions pro-inflammatoires déclenchées par une infection dans le rein et des perturbations métaboliques.

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L’IRA dans le paludisme grave à falciparum est définie comme une créatinine supérieure à 265 μmol/l ou une urée supérieure à 20 mmol/l. Comme la définition de l’OMS ne définit pas adéquatement l’IRA pour le paludisme pédiatrique, l’incidence signalée de l’IRA chez les enfants est probablement sous-estimée. La récente classification Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) normalise l’IRA pour la pratique clinique et la recherche.

I. Physiopathologie de l’IRA dans le paludisme

La cause directe de l’IRA compliquant le paludisme grave n’est pas entièrement comprise.

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Le paludisme grave peut provoquer un dysfonctionnement important de plusieurs organes, y compris une insuffisance rénale aiguë (IRA). Bien que la pathogenèse de l’IRA palustre ne soit pas entièrement comprise, il existe un certain nombre de mécanismes proposés. Trois hypothèses dominantes incluent les troubles hémodynamiques (mécaniques), les lésions glomérulaires à médiation immunitaire et les troubles métaboliques. © Brown, D.D., Solomon, S., Lerner, D. et al, 2020.

1. Troubles hémodynamiques

La première hypothèse postule que la maladie est principalement causée par un dérèglement hémodynamique des globules rouges parasités adhérant aux érythrocytes sains adjacents, aux plaquettes et à l’endothélium capillaire (cytoadhérence). Il en résulte la formation d’amas intravasculaires et de rosettes. Les globules rouges infectés peuvent se séquestrer dans les lits vasculaires profonds du rein, perturbant la microcirculation ainsi que le pool périphérique, entraînant une anémie, une thrombocytopénie, une altération du flux sanguin vers les reins et d’autres organes vitaux provoquant une hypoxie tissulaire. Les ligands adhésifs sur les membranes des globules rouges parasités ont été appelés “boutons” et sont composés de protéines anormales codées par le génome du parasite. La protéine qui semble être le déterminant le plus important de l’adhésivité des érythrocytes et de la morbidité palustre est appelée protéine membranaire des érythrocytes de Plasmodium falciparum (pfEMP). PfEMP1 est spécifique à la souche, codé par une famille de gènes var hautement variable, qui fournit une variation antigénique pour l’évasion immunitaire et la liaison différentielle des récepteurs endothéliaux. Le CD36 est un récepteur endothélial exprimé de manière constitutive sur la plupart des lits vasculaires. D’autres familles de protéines adhésives ont également été identifiées dans les boutons érythrocytaires: les rifines, les rosettines et les protéines riches en histidine.

En plus de la séquestration des globules rouges, l’hypovolémie qui se développe à partir de pertes de liquide insensibles (c’est-à-dire fièvre, détresse respiratoire), d’une mauvaise prise orale ou de vomissements contribue davantage aux troubles hémodynamiques. Bien qu’aucune étude à grande échelle n’ait été réalisée pour évaluer l’étiologie de l’IRA associée au paludisme grave dans différents contextes, on pense que la plupart des IRA chez les enfants atteints de paludisme grave sont prérénales et associées à une réduction du flux sanguin vers les reins. L’IRA prérénale est associée à une modification de la fonction rénale (p. ex., une augmentation de la créatinine ou une baisse du débit urinaire) sans dommage structurel. La déplétion du volume intravasculaire dans le paludisme grave est souvent le résultat d’un apport hydrique oral insuffisant, d’une augmentation des pertes insensibles dues à la fièvre, parfois compliquée par des pertes gastro-intestinales chez les enfants souffrant de vomissements et/ou de diarrhée.

Le choc est un facteur pronostique important chez les enfants atteints de paludisme grave, survenant chez environ 57 % des enfants, et l’hypotension survenant chez 13 % des enfants atteints de paludisme grave. Dans le contexte d’une maladie grave, l’IRA prérénale peut être exacerbée par une vasoconstriction des artérioles afférentes due à des médicaments (p. ex., des anti-inflammatoires non stéroïdiens), une biodisponibilité réduite de l’oxyde nitrique ou une augmentation des vasoconstricteurs endogènes. En fin de compte, ce compromis hémodynamique entraîne une nécrose tubulaire aiguë (NTA), la cause la plus fréquente d’IRA palustre.

Il a été démontré que l’évaluation indirecte de la séquestration via la biomasse parasitaire totale estimée, mesurée par la protéine 2 riche en histidine de P. falciparum, contribuait à l’IRA chez les adultes atteints de paludisme grave. Des études post-mortem rapportent la séquestration de globules rouges parasités dans les capillaires glomérulaires et péritubulaires rénaux chez les adultes et les enfants. Sur le plan histologique, l’œdème, la nécrose cellulaire et les dépôts d’hémosidérine peuvent être visualisés dans les tubules des patients qui développent une Nécrose Tubulaire Aigue. Des moulages d’hémoglobine dans les lumières tubulaires, des veinules contenant des globules rouges infectés et une infiltration monocellulaire de l’interstitium ont également été documentés.

Activation endothéliale et dysfonctionnement microcirculatoire

Le rein est un organe hautement vascularisé avec diverses populations de cellules endothéliales et diverses fonctions, notamment la régulation du flux sanguin, la filtration glomérulaire, la sécrétion et la réabsorption tubulaires, l’hémostase et le trafic de leucocytes. De plus, la vascularisation unique du rein entraîne une hétérogénéité régionale de l’apport d’oxygène et une sensibilité différentielle à l’hypoxie. Les biopsies rénales ont mis en évidence des modifications vasculaires, notamment une nécrose corticale, une nécrose tubulaire et une microangiopathie thrombotique dans le tissu rénal des patients atteints d’IRA, ce qui confirme le rôle central de l’atteinte vasculaire dans l’IRA.

L’activation endothéliale est une caractéristique centrale de la pathogenèse du paludisme grave et est fortement associée à l’IRA dans le paludisme grave. L’activation endothéliale contribue à la pathogenèse du paludisme grave en régulant positivement les molécules d’adhésion cellulaire comme la molécule d’adhésion intercellulaire-1 (ICAM-1) qui interviennent dans la cytoadhérence des érythrocytes parasités dans la microvascularisation, contribuant à l’hypoperfusion tissulaire, à l’ischémie, à l’acidose métabolique et à l’infiltration de leucocytes inflammatoires. Le récepteur de la protéine C des cellules endothéliales (EPCR) représente un récepteur supplémentaire de l’hôte sur l’endothélium important pour la médiation de la séquestration du parasite. EPCR et ICAM-1 sont tous deux exprimés sur l’endothélium glomérulaire et tubulaire et pourraient faciliter la séquestration des érythrocytes parasités dans le système vasculaire rénal. De plus, la formation de rosettes, ou l’adhérence des globules rouges parasités aux globules rouges non infectés, peut entraîner une congestion vasculaire et des lésions d’ischémie-reperfusion. Une hypoperfusion prolongée du rein peut entraîner des lésions structurelles et une nécrose tubulaire aiguë.

La cytoadhérence incitant à la perturbation microvasculaire est également théorisée comme jouant un rôle chez les patients atteints d’IRA palustre et de microangiopathie thrombotique (MAT). Bien qu’il n’y ait pas de relation causale directe établie entre les deux, il existe plusieurs rapports de cas qui documentent la survenue de MAT chez les patients atteints de paludisme ; Infection à P. vivax, en particulier. En plus de l’obstruction du flux par les globules rouges parasités séquestrés, on pense que le flux microcirculatoire est encore compromis par une rigidité accrue des globules rouges infectés et non infectés et l’agglutination des globules rouges infectés (autoagglutination à médiation plaquettaire) et des globules rouges non infectés adhérant aux globules rouges infectés (formation de rosettes). Alternativement, il y a également eu des cas documentés d’insuffisance rénale due à la MAT causée par un traitement avec des agents antipaludiques tels que la méfloquine et les agents quinine. Il a été suggéré que les anticorps dépendants de la quinine réagissant avec les plaquettes et d’autres cellules contribuent à la MAT induite par la quinine.

La Fièvre bilieuse hémoglobinurique (FBH) est une forme grave du paludisme, caractérisée par la survenue d’une hémolyse intravasculaire aiguë se traduisant cliniquement par une anémie hémolytique, une insuffisance rénale aiguë et une hypovolémie. Cela peut être le résultat de la destruction des globules rouges par une infection ou une conséquence d’une hémolyse induite par un médicament antipaludéen; les patients présentant un déficit en G6PD sont les plus à risque de le développer (Syndrome Hémolytique et Urémique). Les lésions rénales médiées par l’hémolyse se produisent en raison d’un stress oxydatif accru, d’une inflammation, d’un dysfonctionnement endothélial et d’une biodisponibilité réduite de l’oxyde nitrique qui sont tous impliqués dans la pathogenèse du paludisme grave.  Moins fréquemment, une myoglobinurie associée à une rhabdomyolyse peut altérer la fonction tubulaire.

2. Inflammation et activation immunitaire

Le deuxième mécanisme proposé pour l’IRA palustre suggère que les lésions rénales sont causées par un dérèglement immunitaire et une inflammation subséquente. L’IRA peut en effet survenir en l’absence d’hypoperfusion, où les réponses inflammatoires et les lésions tubulaires sont associées au risque d’IRA et au décès. L’activation endothéliale dans le paludisme grave contribue à la séquestration des parasites dans la microvasculature, mais une expression accrue des molécules d’adhésion cellulaire dans le rein peut également contribuer au recrutement des leucocytes et aux lésions rénales. En bref, l’infiltration de cellules effectrices immunitaires dans le rein entraîne la libération de cytokines et de chimiokines inflammatoires qui peuvent provoquer des lésions tissulaires entraînant des lésions oxydatives et une nécrose cellulaire.

Les antigènes de surface sur les deux hématies hôtes, ainsi que sur les propres cellules du parasite, activent les cellules mononucléaires du sang périphérique. Cette activation des monocytes provoque la libération de cytokines pro-inflammatoires telles que le TNF-α et les interleukines (IL) 1, 6, 8 et γ. La libération des IL entraîne la prolifération des lymphocytes T auxiliaires (Th1 et Th2). La prolifération Th1 induit une néphrite interstitielle aiguë (AIN) et une glomérulonéphrite ; L’activation de Th2 entraîne l’activation du complément avec une glomérulonéphrite et une néphrite interstitielle induites par le dépôt de complexes immuns. Histologiquement, lorsque le glomérule est affecté, il y a une expansion et une prolifération mésangiales qui provoquent un gonflement du glomérule. De plus, ses capillaires peuvent contenir des globules rouges parasités et des monocytes hôtes. L’immunofluorescence peut mettre en évidence des complexes immuns d’antigène paludéen et d’IgG, IgM et C3 déposés dans le mésangium et la paroi capillaire. La formation d’auto-anticorps tels que les anticorps anticardiolipides et antiphospholipides a également été impliquée dans la pathologie vasculaire à médiation immunitaire associée aux infections paludéennes.

Ces événements peuvent être modifiés par des protéines pathogènes et liées à l’hôte qui engagent des récepteurs de reconnaissance de formes entraînant des réponses inflammatoires dérégulées et des lésions tissulaires. Le moment et l’équilibre des événements pro- et anti-inflammatoires sont essentiels pour minimiser les dommages cellulaires excessifs dans le rein et conduire à un processus de réparation cellulaire approprié et au retour de l’homéostasie. Dans le contexte du paludisme grave, l’activation immunitaire innée est décrite avec des taux élevés de récepteurs activateurs du plasminogène de type urokinase soluble et de chitinase-3-like-1 dans l’IRA. En outre, des infiltrats de cellules mononucléaires sont décrits dans le tissu rénal.  Pour comprendre la réponse immunitaire de l’hôte et les lésions tubulaires dans l’IRA associée au paludisme grave, des études prospectives visant à évaluer la cinétique des marqueurs en réponse à l’IRA sont nécessaires. Les études de cohorte doivent collecter et stocker l’urine, ce qui peut donner des informations plus spécifiques sur les lésions rénales que le sérum ou le plasma.

3. Troubles métaboliques

Le troisième mécanisme proposé par lequel le paludisme provoque des lésions rénales aiguës est la perturbation métabolique. En effet, les cellules tubulaires proximales ont un taux métabolique élevé et sont susceptibles d’être lésées par une ischémie ou des toxines endogènes (néphrotoxines) ou exogènes. En raison des modifications de la membrane des globules rouges de l’hôte par une infection parasitaire, comme indiqué précédemment, il en résulte une modification de l’ATPase érythrocytaire activée par le magnésium. Cela conduit à son tour à une diminution de la concentration de sodium à l’intérieur de la cellule, déclenchant un afflux de calcium dans la cellule, modifiant la déformabilité des globules rouges. Le résultat final est un changement dans la structure des globules rouges qui non seulement raccourcit leur durée de vie, mais contribue à la mise en commun périphérique et à la séquestration des organes qui provoque des lésions rénales.

La discussion des causes métaboliques potentielles de l’IRA dans l’infection paludéenne doit également inclure les dommages rénaux dus au stress oxydatif causé par l’hémoglobine acellulaire qui, à partir d’une hémolyse significative des globules rouges sains et infectés, médie la peroxydation des phospholipides de la membrane des globules rouges. Les changements dans les phospholipides membranaires des globules rouges modifient non seulement sa déformabilité (entraînant les conséquences susmentionnées – durée de vie raccourcie et regroupement périphérique), mais ils initient également la production d’isomères de prostaglandine (F2-IsoP et IsoFs). Ces prostaglandines agissent comme de puissants vasoconstricteurs rénaux réduisant le débit sanguin rénal et la fonction rénale.

4. Susceptibilité liée à l’âge à l’IRA : davantage de preuves sont nécessaires

Bien que des études antérieures aient suggéré qu’un âge avancé est associé à un risque plus élevé d’IRA dans le paludisme grave, des études plus récentes sur des populations pédiatriques utilisant les directives consensuelles de KDIGO ne soutiennent pas cette association. Chez les enfants ougandais et nigérians atteints de paludisme grave, les enfants plus jeunes et les enfants de moins de 2 ans présentaient un risque plus élevé d’IRA. Bien qu’il soit possible que dans les zones à faible transmission, le risque d’IRA soit plus élevé chez les enfants plus âgés, la perception que l’IRA est plus fréquente chez les enfants plus âgés et les adultes peut refléter le seuil de créatinine sérique utilisé pour définir l’IRA dans des études antérieures. Un adulte avec une créatinine de base de 1,0 mg/dL nécessite une augmentation de trois fois de la créatinine sérique pour atteindre un seuil de 3 mg/dL, tandis qu’un enfant avec une créatinine de base de 0,3 mg/dL nécessite une augmentation de 10 fois de la créatinine. de base pour atteindre le seuil d’IRA.

5. Autres causes de l’IRA

Le dysfonctionnement hépatique a également été décrit comme étant à l’origine de l’IRA chez les patients atteints de paludisme. Il existe des preuves de la néphropathie biliaire due à l’hyperbilirubinémie cholestatique due à l’hémolyse des globules rouges comme un autre facteur de risque d’IRA palustre. L’insuffisance rénale peut également être une conséquence du syndrome hépato-rénal.

II. Présentation clinique

Il n’existe pas de modèle de risque pronostique robuste ni de biomarqueur pouvant prédire les besoins en IRA ou en RRT. Tous les patients atteints de paludisme doivent être considérés comme à risque de développer une IRA. Pour améliorer les résultats, un diagnostic et une prise en charge précoces sont essentiels. Le diagnostic d’IRA nécessite la quantification de la créatinine (ou de l’urée) ou l’observation d’un faible volume d’urine (<0,5 ml/kg/h) pendant 6 h. Le débit urinaire est difficile à évaluer avec précision dans les pays d’endémie palustre et peut retarder le diagnostic. Le seuil de créatinine de l’OMS n’étant pas applicable aux enfants, le diagnostic d’IRA doit être envisagé en utilisant toutes les données patient disponibles. La définition KDIGO AKI d’une augmentation de la créatinine d’au moins 1,5 fois la ligne de base est la norme actuelle, et la créatinine de base peut être rétrocalculée à l’aide du régime modifié dans les maladies rénales (> 19 ans) ou de l’équation de Swartz (≤ 18 ans).

Les facteurs de risque de développer une IRA dans le paludisme sont notamment une déplétion volémique, une hypoalbuminémie, le sexe masculin, des antécédents d’IRA, une septicémie bactérienne concomitante, la fièvre bilieuse hémoglobinurique (fièvre des eaux noires) ou une comorbidité, comme le diabète. L’hémolyse intravasculaire sévère et l’hémoglobinurie dans le paludisme grave, avec ou sans IRA, sont connues sous le nom de fièvre bilieuse hémoglobinurique (fièvre des eaux noires. Bien que l’oligurie indique cliniquement une diminution de la fonction avec une composante prérénale, jusqu’à 80 % des patients atteints de paludisme ont une IRA non oligurique. Ainsi, le diagnostic clinique saisira l’IRA anurique établie mais sous-diagnostiquera l’IRA modérée et retardera le diagnostic. L’IRA compliquant le paludisme grave peut être classée en quatre groupes :

(1) Peu de critères de gravité avec une IRA prérénale résolutive avec des liquides.
(2) Plusieurs critères de gravité dont l’IRA qui se résout sans Thérapie de remplacement rénal (Renal replacement therapy ou RRT).
(3) IRA progressive qui se résout avec un traitement antipaludique et une RRT).
(4) Dysfonctionnement de plusieurs organes, souvent avec IRA anurique et neuropaludisme, qui décèdent avant ou pendant la RRT avec choc hémodynamique et/ou insuffisance respiratoire.

Des études sur des patients atteints de paludisme grave atteints d’IRA montrent une réduction du débit sanguin cortical rénal, une augmentation de la taille des reins et des modifications endothéliales des capillaires glomérulaires et péritubulaires en histopathologie. Les patients peuvent avoir une faible parasitémie circulante à cause de la séquestration, ainsi une faible parasitémie n’est pas rassurante. Dans les milieux à forte transmission, les enfants ayant une immunité partielle tolèrent une parasitémie plus élevée sans symptômes graves et peuvent être asymptomatiques à faible parasitémie. Tout patient IRA ayant des antécédents de fièvre et/ou ayant voyagé dans des régions d’endémie palustre doit être considéré comme atteint de paludisme grave jusqu’à preuve du contraire. L’absence de fièvre n’exclut pas le paludisme. Le diagnostic parasitologique repose sur l’examen microscopique de frottis sanguins minces et épais colorés. Un test de diagnostic rapide (TDR) pour les antigènes parasitaires peut être effectué si la microscopie n’est pas disponible. Le traitement antipaludique ne doit pas être retardé chez les patients gravement malades si les diagnostics ne sont pas disponibles ou sont retardés.

III. Traitement

Les deux principaux piliers du traitement du paludisme grave sont un traitement antipaludique rapide et une prise en charge de soutien. Les thérapies complémentaires ciblées sur la physiopathologie sous-jacente n’ont pas fait leurs preuves.

Traitement antipaludique

Deux essais marquants chez des patients atteints de paludisme grave ont définitivement montré que l’artésunate intraveineux réduisait la mortalité de 35 et 23 % chez les adultes et les enfants, respectivement, par rapport à la quinine. L’artésunate par voie intraveineuse est désormais le traitement de première intention du paludisme grave tel que recommandé par l’OMS. L’artéméther et la quinine sont les thérapies de deuxième ligne. Le mécanisme d’amélioration de la survie par rapport à la quinine est l’activité cidale rapide de l’artésunate sur les jeunes formes annulaires, empêchant la maturation et la séquestration du parasite. Une fois que le patient est capable de prendre des médicaments par voie orale, et après un minimum de 24 h d’artésunate, une polythérapie orale à base d’artémisinine peut être initiée pour compléter le traitement.

Traitement de soutien

Malgré le meilleur traitement à base d’artémisinine disponible pour le paludisme, la mortalité reste à un niveau inacceptable et une prise en charge favorable est essentielle pour la réduire. Les patients comateux nécessitent une intubation endotrachéale avec ventilation mécanique pour la protection des voies respiratoires. Une intubation à séquence rapide doit être effectuée pour prévenir une hypercapnie transitoire et une augmentation de la pression intracrânienne. Les soins de routine doivent être mis en œuvre, y compris le retournement régulier, le positionnement latéral («position de récupération») et le cathétérisme. L’insertion et l’aspiration de la sonde nasogastrique peuvent protéger contre l’aspiration, cependant, l’alimentation entérale chez les patients non intubés doit être retardée (> 60 h) en raison du risque accru de pneumonie par aspiration. Le remplacement du glucose pour assurer l’euglycémie et le contrôle de la fièvre avec du paracétamol sont importants. Le traitement anticonvulsivant prophylactique n’est pas recommandé. Un essai contrôlé randomisé (ECR) du phénobarbital dans le paludisme cérébral pédiatrique a montré une mortalité accrue, probablement causée par une dépression respiratoire.

La gestion des fluides et l’évitement des médicaments néphrotoxiques sont les pierres angulaires de la prise en charge de l’IRA associée au paludisme. Une gestion prudente des fluides est importante, car les patients atteints d’IRA ne sont pas nécessairement hypovolémiques et présentent un risque élevé de développer un œdème pulmonaire. Des perfusions rapides peuvent exacerber l’hypertension intracrânienne et précipiter une hernie cérébrale. La grande étude multicentrique Fluid Expansion as Supportive Therapy portant sur des enfants africains atteints de maladie fébrile sévère a montré un risque relatif de décès de 1,59 (IC à 95 % : 1,10–2,31) avec un bolus de liquide chez les personnes atteintes de paludisme. L’OMS recommande une gestion des fluides restrictive individualisée, en gardant le patient légèrement au sec, en utilisant une perfusion lente de cristalloïdes isotoniques. Les patients atteints de BWF nécessitent une surveillance de la créatinine et de l’hémoglobine car l’anémie sévère qui en résulte nécessite une transfusion de sang total.

Le traitement de l’IRA associée au paludisme avec RRT réduit la mortalité de 75 à 26 %. En général, le RRT est indiquée en urgence lorsque des troubles biochimiques et une surcharge volémique réfractaire au traitement conventionnel sont présents. Les seuils supplémentaires inclus dans les directives de l’OMS sur le paludisme sont basés sur les conclusions selon lesquelles l’anurie et la créatinine élevée ou en augmentation rapide sont des indicateurs sensibles au RRT. Comme l’IRA dans le paludisme progresse rapidement et est souvent aggravée par un dysfonctionnement de plusieurs organes, un RRT précoce est recommandée. Bien que l’hémodialyse intermittente et l’hémofiltration veino-veineuse continue se soient avérées supérieures à la dialyse péritonéale chez les adultes atteints de paludisme grave, en l’absence d’hémodialyse, une dialyse péritonéale salvatrice doit être initiée si c’est la seule modalité disponible. Le RRT s’est également révélée efficace dans la prise en charge de l’IRA associée au paludisme chez les patients pédiatriques.

Le furosémide et le mannitol sont inefficaces dans la prévention et le traitement de l’IRA et de la fièbre bilieuse hémoglobinurique, respectivement, et peuvent être nocifs. Sur la base de la capacité du paracétamol à inhiber l’IRA médiée par les hémoprotéines, un Essai Controlé Randomisé récent sur le paracétamol chez des adultes bangladais atteints de paludisme grave a révélé que l’acétaminophène améliorait la fonction rénale et réduirait le développement de l’IRA, en particulier chez les patients présentant des taux élevés d’hémoglobine acellulaire à inscription. Des études plus importantes sur le paracétamol chez les adultes et les enfants atteints de paludisme sont actuellement en cours pour évaluer plus davantage cet effet rénoprotecteur.

Thérapies spécifiques

Si le patient présente des signes de surcharge hydrique (c.-à-d. œdème pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive), développe des anomalies électrolytiques réfractaires (c.-à-d. hyperkaliémie ou acidose métabolique) ou une urémie symptomatique, il peut nécessiter des traitements spécifiques tels que la dialyse. L’infection palustre place également ces patients dans un état hypercatabolique, augmentant leur risque d’avoir besoin de dialyse. Comme l’IRA associée au paludisme peut évoluer rapidement, il est recommandé de commencer le traitement de remplacement rénal (RRT) le plus tôt possible une fois indiqué. Des études sur des patients adultes ont démontré que, si elles sont disponibles, l’hémodialyse intermittente et l’hémodiafiltration veino-veineuse continue sont les modalités préférées par rapport à la dialyse péritonéale (DP).

Si l’hémodiafiltration veino-veineuse continue est utilisée, une dose de 35 ml/kg est postulée pour réduire le risque de décès par rapport à 20 ml/kg. Chez les enfants, il existe des preuves que la dialyse péritonéale est efficace dans le traitement de l’insuffisance rénale due au paludisme grave. Ceci est important à noter car la DP peut être la seule modalité disponible dans certaines zones endémiques ou à ressources limitées. Fait intéressant, une étude de contrôle randomisée chez des patients du Bangladesh a démontré que la prostacycline IV réduisait le développement de l’IRA. Un autre essai contrôlé randomisé a révélé que l’acétaminophène réduisait considérablement la créatine sérique et le risque d’IRA chez les patients atteints de paludisme modéré à sévère. L’acétaminophène pouvant être hépatotoxique, il doit être utilisé avec prudence car les patients atteints de paludisme peuvent présenter un dysfonctionnement hépatique.

Il est important de maintenir un indice élevé de suspicion de MAT, en particulier lorsque l’anémie hémolytique et la thrombocytopénie persistent après un traitement antipaludique adéquat, en particulier si des médicaments tels que la quinine ont été administrés pour le traitement. Page et al. ont comparé des patients atteints de MAT induite par la quinine à des patients diagnostiqués avec un PTT : 94 % (19 patients) ont nécessité une dialyse, dont beaucoup ont nécessité simultanément une plasmaphérèse ; 78 % de ces patients ont ensuite développé une IRC. La prise en charge de l’IRA palustre peut également inclure l’utilisation de biomarqueurs urinaires de lésions rénales. La lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles (NGAL) et la molécule de lésion rénale 1 (KIM-1) ont été étudiées chez des patients atteints de paludisme à P. falciparum, une étude identifiant 31 % d’IRA palustres à l’aide de marqueurs urinaires dont les valeurs de créatinine étaient normales à la présentation.

Compte tenu des séquelles importantes potentielles de l’infection palustre, les efforts de traitement actuels continuent de se concentrer sur la prévention. La recherche sur le développement de vaccins a conduit à la découverte que de nombreux moments du cycle de vie du Plasmodium sont sensibles aux anticorps. C’est le principe moteur des vaccins protéiques actuels, dont beaucoup sont actuellement en phase I/II d’essais cliniques.

Références

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2. Batte A, Berrens Z, Murphy K, Mufumba I, Sarangam ML, Hawkes MT, Conroy AL. Malaria-Associated Acute Kidney Injury in African Children: Prevalence, Pathophysiology, Impact, and Management Challenges. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2021;14:235-253. DOI: 10.2147/IJNRD.S239157

3. Brown, D.D., Solomon, S., Lerner, D. et al. Malaria and acute kidney injury. Pediatr Nephrol 35, 603–608 (2020).

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