Diagnostic et traitement de la grossesse extra-utérine

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La grossesse extra-utérine fait référence à l’implantation d’un embryon en dehors de l’endomètre. Il s’agit d’une urgence médicale, mais la mortalité maternelle associée a considérablement diminué au fil des décennies en raison d’un diagnostic et d’un traitement plus précoces. La détection rapide d’une grossesse extra-utérine dépend de l’existence d’un indice de suspicion élevé chez toutes les femmes en âge de procréer, de l’identification des facteurs de risque du patient, puis de la réalisation de tests de laboratoire et d’imagerie appropriés. La prise en charge expectative est moins couramment utilisée que la prise en charge médicale, qui est préférée pour les femmes asymptomatiques et vitalement stables qui souhaitent éviter la chirurgie. La chirurgie mini-invasive est la référence en matière de prise en charge des grossesses extra-utérines instables ou rompues. Des données récentes favorisent la salpingectomie chez les femmes avec un tube controlatéral sain, car elle a un meilleur succès de traitement et ne semble pas réduire la fertilité future par rapport à la salpingotomie. Cependant, la salpingotomie est suggérée pour les femmes avec un tube controlatéral dysfonctionnel ou absent, ou celles qui choisissent de préserver les deux tubes et acceptent le risque accru d’échec du traitement. La connaissance des risques et des avantages de chaque option de traitement est essentielle à la prestation de soins axés sur le patient. Le diagnostic précoce de la grossesse extra-utérine est essentiel pour réduire la mortalité maternelle et améliorer les taux de réussite du traitement, d’autant plus que de nombreuses femmes ne présentent aucun facteur de risque identifiable.

Clinique – Message clé : Dans la plupart des grossesses normales, le taux de β-hCG augmente de 65 % à 100 % toutes les 48 heures pendant les 4 premières semaines. Le sac vitellin est la première structure à se développer à l’intérieur du sac gestationnel et est normalement visible à 5 semaines et 5 jours de grossesse. Un sac gestationnel intra-utérin sans sac vitellin ni embryon n’est pas suffisant pour exclure une grossesse extra-utérine et peut représenter un pseudo-sac. Les femmes hémodynamiquement stables et asymptomatiques présentant un taux de β-hCG décroissant < 1 000 UI/L pourraient être éligibles à une prise en charge en attente d’une grossesse extra-utérine. Le méthotrexate est administré par voie intramusculaire à la dose de 50 mg/m2 de surface corporelle. Une réduction de < 15 % du taux de β-hCG entre les jours 4 et 7 post-méthotrexate peut indiquer que le traitement est inadéquat et qu’une deuxième dose de méthotrexate peut être nécessaire.

DIAGNOSIS + TREATMENT OF ECTOPIC PREGNANCY

Une grossesse extra-utérine survient lorsqu’un embryon en développement s’implante sur un site autre que l’endomètre de la cavité utérine, le plus souvent dans la trompe de Fallope. Bien que l’incidence des grossesses extra-utérines soit estimée à environ 2 % de toutes les grossesses, il s’agit de l’une des urgences gynécologiques les plus courantes rencontrées par les médecins communautaires.[1] Une grossesse extra-utérine rompue peut entraîner une hémorragie grave et est une cause importante de mortalité maternelle liée à la grossesse au cours du premier trimestre.[2] Ainsi, le diagnostic rapide de la grossesse extra-utérine est essentiel pour prévenir la mortalité maternelle et améliorer les résultats du traitement.

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La mortalité maternelle liée à la grossesse extra-utérine a chuté au cours des deux dernières décennies en raison de la disponibilité des tests quantitatifs de la bêta-gonadotrophine chorionique humaine (β-hCG), de l’échographie transvaginale et de la laparoscopie, qui permettent un diagnostic et une intervention précoces.[1] Malgré cela, la grossesse extra-utérine et ses traitements restent une cause prévalente de morbidité chez les femmes et peuvent affecter le succès de la reproduction à long terme. Avec une compréhension globale de la grossesse extra-utérine, les médecins communautaires peuvent aider les femmes à prendre des décisions éclairées et ainsi fournir des soins de santé personnalisés. Cette revue décrit les pratiques actuelles, les progrès récents et les sujets non résolus liés au diagnostic, à la prise en charge et au pronostic de la grossesse extra-utérine.

Facteurs de risque

Seulement la moitié des femmes qui reçoivent un diagnostic de grossesse extra-utérine présentent des facteurs de risque identifiables.[2] Ainsi, il est essentiel de maintenir un indice de suspicion élevé chez toutes les femmes en âge de procréer qui présentent une aménorrhée, des douleurs abdominales, des saignements vaginaux irréguliers ou des antécédents de grossesse extra-utérine.[3] La probabilité pré-test de grossesse extra-utérine est augmentée si plusieurs facteurs de risque sont mis en évidence lors de l’anamnèse, ce qui peut aider à poser un diagnostic rapide.

Le facteur de risque le mieux documenté pour une grossesse extra-utérine est une grossesse extra-utérine antérieure.[4,5] Les femmes ayant déjà eu une grossesse extra-utérine ont un risque de récidive 10 fois plus élevé que la population générale.[6] Après une grossesse extra-utérine, le risque de récidive est de 10 % à 15 %, ce qui augmente à 25 % chez les femmes qui ont eu deux grossesses extra-utérines ou plus.[6] La récidive peut être attribuée à un dysfonctionnement tubaire congénital, à des lésions tubaires acquises dues à une maladie inflammatoire pelvienne ou à une chirurgie tubaire antérieure, qui peuvent toutes entraver le passage embryonnaire dans la trompe de Fallope.[4,7] Les femmes présentant des adhérences périhépatiques (communément appelées Fitz-Hugh -Syndrome de Curtis), une complication de la maladie inflammatoire pelvienne, comporte deux fois plus de risque de récidive de grossesse extra-utérine par rapport aux femmes non affectées.[7]

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Le tabagisme, même la consommation “légère” d’une à neuf cigarettes par jour, augmente jusqu’à deux fois le risque de grossesse extra-utérine.[8] Certains autres facteurs de risque bien connus de grossesse extra-utérine sont l’âge de plus de 35 ans, des antécédents d’infertilité, une chirurgie tubaire antérieure et une maladie inflammatoire pelvienne confirmée en laboratoire/laparoscopie.[2] De plus, la chirurgie génitale, l’endométriose et la dysménorrhée ont été reconnues comme des facteurs de risque importants.[4] Jacob et ses collègues ont également décrit une augmentation de 1,8 fois (IC à 95 % 1,54-2,09) du risque de grossesse extra-utérine chez les femmes ayant reçu un diagnostic de troubles de santé mentale, notamment la dépression, l’anxiété, les troubles de l’adaptation et les troubles somatoformes.[4] Cette découverte pourrait être limitée à une association, confondue par des taux accrus de troubles psychiatriques chez les femmes ayant des antécédents d’infertilité, de douleurs pelviennes chroniques, d’endométriose, de fausses couches à répétition, etc. Il est également possible que les médicaments utilisés pour traiter ces troubles perturbent le transport des embryons dans la trompe de Fallope.[4] D’autres études sont nécessaires pour comprendre l’association entre la santé mentale et la grossesse extra-utérine avant de tirer des conclusions définitives.

Des données plus anciennes associaient des dispositifs contraceptifs intra-utérins (DIU) à une grossesse extra-utérine.[9] Et s’il reste vrai que si une grossesse survient avec un DIU in situ, le risque de grossesse extra-utérine est élevé, toutes les formes de contraception réduisent le risque de grossesse et de grossesse extra-utérine.[6] On pensait auparavant que la fécondation in vitro (FIV) était associée à un risque accru de grossesse extra-utérine en raison d’un éventuel dysfonctionnement sous-jacent des trompes de Fallope dans la population infertile et de facteurs liés à la procédure.[2] Ce dernier peut ne pas être pertinent aujourd’hui car les pratiques de FIV associées à des taux accrus de grossesse extra-utérine, telles que le transfert d’embryons multiples et le transfert d’embryons au jour 3, sont moins courantes dans la pratique clinique moderne. En conséquence, l’incidence des grossesses extra-utérines après FIV a considérablement diminué, et de nombreux médecins suggèrent maintenant que les grossesses par FIV peuvent présenter peu ou pas de risque accru de grossesse extra-utérine par rapport aux conceptions naturelles.[6]

Diagnostic

Histoire et présentation

Les grossesses extra-utérines surviennent presque toujours dans la trompe de Fallope (> 95 %), en particulier dans l’ampoule (partie distale) (70 %). [7] Moins de grossesses tubaires surviennent dans l’isthme (partie médiane) (12 %) et la fimbria (11 %).[10] Rarement, les grossesses peuvent se développer dans le col de l’utérus (< 1 %) ou l’abdomen (1%), ou sur l’ovaire (3 %). [10,11] Il est important d’obtenir une histoire complète, y compris les antécédents menstruels et obstétriques, déterminer l’âge gestationnel et évaluer les facteurs de risque chez toutes les femmes en âge de procréer. Les femmes ayant une grossesse extra-utérine présentent le plus souvent des douleurs abdominales, des saignements vaginaux ou les deux. [2] Cependant, ce sont aussi des symptômes de fausse couche, qui est de loin la cause la plus fréquente d’échec de grossesse et/ou d’augmentation anormale des taux de β-hCG. Une grossesse extra-utérine peut être intacte ou rompue à la présentation ; ce dernier peut présenter une instabilité hémodynamique et un abdomen aigu qui nécessite une prise en charge chirurgicale urgente pour traiter l’hémorragie en cours. [10] Le bilan initial comprend la confirmation de la grossesse (par des tests d’urine ou de β-hCG sérique) et une échographie transvaginale pour déterminer l’emplacement de la grossesse. [2]

Examens de laboratoire

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Des tests quantitatifs en série de β-hCG sérique peuvent être utiles pour déterminer si la grossesse en cours est susceptible d’être dans une localisation ectopique. Au cours d’une grossesse normale, le niveau de β-hCG augmente fortement pendant les 4 premières semaines, suivi d’une augmentation plus lente jusqu’à 10 semaines d’âge gestationnel, avec un éventuel plateau. [12] Dans la plupart des grossesses intra-utérines normales, le taux de β-hCG augmentera de 65 % à 100 % toutes les 48 heures, bien que même un court plateau de β-hCG puisse être normal dans de rares cas. [2] Lors de la réalisation de mesures en série de β-hCG, il est recommandé d’utiliser le même laboratoire pour minimiser le risque de variabilité inter-essais, qui peut être de 5 % à 10 %. [10]

La diminution des taux de β-hCG suggère fortement une grossesse défaillante, mais elle n’indique pas sa localisation. Si aucune grossesse intra-utérine n’a été confirmée, la femme doit être étroitement surveillée car il est possible qu’une grossesse extra-utérine se rompe, même avec des taux de β-hCG très bas. L’utilisation de niveaux discriminatoires de β-hCG pour déterminer quand une grossesse intra-utérine doit être visible à l’échographie est déconseillée. Les preuves des années 1980 suggèrent que la β-hCG de 1 000 à 2 000 UI/L sans grossesse visible pourrait être supposée être extra-utérine. [13] Il est maintenant largement reconnu que la β-hCG peut être non spécifique, car de nombreuses grossesses extra-utérines n’atteindront jamais un niveau de 2000 UI/L ou pourraient se rompre avant ce seuil. À l’inverse, les femmes qui ont eu plusieurs grossesses ont des taux de β-hCG plus élevés que les femmes qui ont eu une seule gestation, et l’utilisation de 2000 UI/L comme valeur discriminatoire pourrait ne pas être exacte pour de telles grossesses. [2] L’utilisation historique d’un «seuil» a abouti au traitement des grossesses intra-utérines avec du méthotrexate, un agent chimiothérapeutique ; par conséquent, de nouvelles études ont incité à la prudence et à la patience lors de l’évaluation des grossesses précoces de viabilité incertaine. [13]

Imagerie

L’échographie transvaginale est la méthode optimale pour l’imagerie des grossesses au début du premier trimestre. Dans une grossesse normale, un sac gestationnel est visualisé à 5 semaines de gestation (3 semaines après la conception), lorsqu’il mesure de 2 à 5 mm de diamètre. [13] Par la suite, le sac vitellin est la structure la plus précoce à se développer à l’intérieur du sac gestationnel et est normalement visible à 5 semaines et 5 jours de grossesse. [10] La présence d’une grossesse intra-utérine (sac gestationnel plus sac vitellin ou embryon) à l’échographie transvaginale élimine efficacement le diagnostic de grossesse extra-utérine autre que le scénario rare d’une grossesse hétérotopique (un embryon dans l’utérus et un autre extra-utérin). [10] Cependant, même avec l’échographie moderne à haute résolution, il est rare que l’échographie seule soit suffisante pour être définitive. Sans sac vitellin, une grossesse intra-utérine ne peut pas être confirmée et les cliniciens doivent se méfier car cela pourrait représenter un pseudo-sac, une accumulation de liquide dans la cavité endométriale causée par la desquamation de la caduque.[10] Pour différencier un pseudo-sac d’un sac gestationnel précoce, une échographie de suivi dans 7 à 14 jours doit être organisée.

L’échographie transvaginale peut diagnostiquer définitivement une grossesse extra-utérine si un sac gestationnel extra-utérin avec sac vitellin/embryon est visible [2] [Figure]. Cependant, la plupart des grossesses extra-utérines n’ont pas ces caractéristiques définitives à l’imagerie et sont souvent décrites comme une masse annexielle inhomogène séparée des ovaires. [10] Une masse annexielle peut également représenter un kyste, un corps jaune ou un intestin. [2] La présence d’hémopéritoine (liquide intrapéritonéal échogène) et de flux sanguin placentaire à la périphérie de cette masse (“anneau de feu”) sur le doppler couleur peut aider au diagnostic. [10]

Gestion expectative

La prise en charge de la grossesse extra-utérine consiste à laisser la grossesse suivre son cours naturel avec un suivi médical étroit jusqu’à la résolution clinique des symptômes, un test de grossesse urinaire négatif ou une β-hCG sérique négative. [14] Il existe des preuves que la prise en charge en attente d’une grossesse extra-utérine peut être une option sûre dans une population sélectionnée de femmes qui sont hémodynamiquement stables, asymptomatiques, ont une valeur de β-hCG inférieure à 1000 UI/L, avec des niveaux décroissants, et peuvent accéder de manière fiable à un médecin de famille suivi. [15] Ces femmes peuvent éviter l’utilisation du méthotrexate et ses éventuels effets secondaires. Il convient de noter, cependant, qu’une étude de cohorte de suivi de 5 ans portant sur 217 femmes ayant subi une prise en charge médicale ou chirurgicale d’une première grossesse extra-utérine a suggéré qu’il y avait un risque 2,68 fois plus élevé de grossesse extra-utérine récurrente chez les femmes qui géré dans l’expectative. [5] Une étude randomisée appelée ACTorNOT (ClinicalTrials.gov NCT02152696) a terminé le recrutement pour comparer la prise en charge dans l’expectative par rapport à l’évacuation utérine plus le méthotrexate par rapport au méthotrexate seul chez les femmes ayant une grossesse extra-utérine.

Traitement médical

Le méthotrexate, l’option la plus courante pour traiter la grossesse extra-utérine, a été utilisé pour la première fois à cette fin en 1982. [16] C’est un antagoniste du folate qui empêche la réplication de l’ADN et affecte les cellules à prolifération rapide comme celle d’un embryon en développement. [17] Une dose unique de méthotrexate est administrée par voie intramusculaire en fonction de la surface corporelle (50 mg/m2). Son efficacité est évaluée par des mesures en série de β-hCG aux jours 4 et 7 post-traitement, puis hebdomadaire jusqu’à résolution. [2] Une réduction de moins de 15 % du niveau de β-hCG entre les jours 4 et 7 après le traitement peut indiquer que le traitement est inadéquat ; par conséquent, une deuxième dose de méthotrexate pourrait être nécessaire. [2] Une observation étroite est nécessaire pour assurer la stabilité du patient, la baisse des taux de β-hCG et des tests de la fonction hépatique normaux, car le méthotrexate peut affecter la fonction hépatique. [2,17]

Le niveau de β-hCG à la présentation est fortement associé au succès du traitement d’une injection de méthotrexate à dose unique. Une revue systématique qui a analysé cinq études observationnelles a déterminé que les femmes avec un niveau de base de β-hCG de plus de 5000 UI/L étaient 4 fois plus susceptibles d’avoir un échec thérapeutique avec une dose unique de méthotrexate que celles avec un niveau de base entre 2000 et 4999 UI /L. [18] Ainsi, la plupart des directives suggèrent d’utiliser le méthotrexate pour traiter la grossesse extra-utérine chez les femmes présentant un taux de β-hCG inférieur à 5000 UI/L. D’autres facteurs tels qu’une masse ectopique > 3,5 cm et la présence de battements cardiaques fœtaux à l’échographie transvaginale sont considérés comme des contre-indications relatives à l’utilisation d’un traitement médical car ils pourraient indiquer un embryon plus développé, ce qui implique un risque accru de rupture ectopique. [2,10] Cependant, peu de données sont disponibles pour étayer ces recommandations. [dix]

Une femme sur trois peut éprouver des effets secondaires légers et spontanément résolutifs du méthotrexate, notamment des nausées, de la diarrhée, une stomatite et une conjonctivite. [2] Des complications graves, y compris l’anaphylaxie, les lésions pulmonaires et la myélosuppression, ont également été signalées. [10] Étant donné que le méthotrexate peut provoquer un dysfonctionnement hépatique temporaire, il est important d’obtenir un CBC et des résultats de laboratoire de la fonction hépatique et rénale de base, et de surveiller la fonction hépatique si indiqué. Il faut également conseiller aux patients d’arrêter leurs suppléments contenant du folate car ils inhibent la fonction du méthotrexate. [10] Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent également être évités car ils peuvent réduire la clairance rénale du médicament en réduisant le débit sanguin rénal. [10] L’alcool doit être évité pendant le traitement au méthotrexate pour prévenir l’effet combiné des médicaments hépatotoxiques. Le méthotrexate ne doit pas être administré aux patients souffrant de dysfonctionnement hépatique ou rénal, de maladie pulmonaire, de dysfonctionnement hématologique, d’immunodéficience ou d’ulcère gastro-duodénal, ou à ceux qui allaitent. Étant donné qu’il s’agit d’un traitement ambulatoire et qu’une grossesse extra-utérine peut se rompre pendant le traitement, il est important d’alerter les patientes des symptômes d’une rupture de grossesse extra-utérine et de consulter immédiatement un médecin s’ils surviennent.

Des progrès dans le traitement médical de la grossesse extra-utérine sont peut-être à l’horizon. Des chercheurs de l’Université de la Colombie-Britannique ont démontré que l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) et son récepteur sont exprimés dans les cellules trophoblastiques et l’épithélium des trompes de Fallope aux sites d’implantation de la grossesse extra-utérine. [19] Cela présente le potentiel d’utiliser un agent ciblé et moins toxique pour le traitement conservateur des grossesses extra-utérines. Un essai contrôlé randomisé comparant l’agoniste de la GnRH au méthotrexate a été enregistré en mars 2020. [20] L’essai prévoit également d’étudier l’utilisation du létrozole, un inhibiteur de l’aromatase qui bloque la dernière étape de la synthèse des œstrogènes, par rapport au méthotrexate pour traiter la grossesse extra-utérine, et devrait se terminer en 2022.

Prise en charge chirurgicale

Avec des instruments et des techniques laparoscopiques améliorés, la chirurgie mini-invasive est devenue la référence pour le traitement des grossesses extra-utérines et a en grande partie remplacé la laparotomie. La chirurgie laparoscopique offre une option plus sûre, plus rapide, moins chère et plus esthétique. [10,21] Avec une meilleure expérience de l’opérateur, même les grossesses extra-utérines stables mais symptomatiques peuvent être gérées par laparoscopie, ce qui peut entraîner une hémostase plus rapide et de meilleurs résultats pour les patients. [21] Cependant, la laparotomie est parfois utilisée pour les cas hémodynamiquement instables car elle pourrait offrir une meilleure visualisation du champ lors de la prise en charge d’un saignement important. [10] Deux techniques laparoscopiques sont disponibles pour traiter les grossesses tubaires : la salpingectomie, où la trompe de Fallope contenant la grossesse extra-utérine est retirée, et la salpingotomie, où après le retrait de la masse ectopique, la trompe de Fallope affectée est préservée. Il y a un débat en cours sur le succès du traitement, la fertilité future et le risque de grossesse extra-utérine répétée après un traitement par salpingotomie par rapport à la salpingectomie.

Salpingectomie versus salpingotomie

Succès du traitement et fertilité futureÉtant donné que la salpingotomie oblige le chirurgien à extraire méticuleusement une petite masse trophoblastique tout en préservant la trompe de Fallope, la méthode pourrait être sujette à une rétention de tissu trophoblastique, ce qui peut nécessiter une salpingectomie. Plusieurs études rétrospectives rapportent des taux de persistance des trophoblastes entre 9,0 % et 12,0 % pour la salpingotomie et 1,8 % pour la salpingectomie. [22] Dans un essai contrôlé randomisé ouvert nommé European Surgery in Ectopic Pregnancy, les femmes présentant une grossesse extra-utérine confirmée par échographie et éligibles à une prise en charge chirurgicale ont été affectées au hasard à une salpingotomie ou à une salpingectomie.

L’essai a rapporté une persistance des trophoblastes postopératoires significativement plus élevée dans le groupe salpingotomie (n = 215) que dans le groupe salpingectomie (n = 231) (RR 15,0, p = 0,01). [23] L’essai n’a également trouvé aucune différence significative dans les taux de grossesses conçues naturellement 36 mois après la chirurgie (rapport de fécondité 1,06, p = 0,687). [23] Ainsi, pour les femmes ayant une grossesse tubaire et un tube controlatéral sain, la salpingectomie est une option de traitement raisonnable car elle minimise le risque de persistance de la masse ectopique et ne semble pas réduire la fertilité future. Cependant, pour les femmes présentant une pathologie tubaire controlatérale ou sans tube controlatéral, un traitement conservateur par salpingotomie doit être envisagé si elles souhaitent maintenir le potentiel de conception naturelle.

Risque de grossesse extra-utérine à répétition

Plusieurs études ont évalué le risque de récidive ectopique après une salpingotomie par rapport à une salpingectomie, mais aucun consensus n’a été atteint. Une étude rétrospective de 12 ans a révélé un taux de grossesse extra-utérine récurrente de 13 % dans le tube ipsilatéral après salpingotomie, alors que dans le groupe salpingectomie, il n’y avait aucune récidive enregistrée. [22] Ces données pourraient être confondues par le fait que les femmes qui choisissent de subir une salpingotomie sont plus susceptibles d’avoir l’intention de concevoir et ont des taux de grossesse plus élevés que celles qui choisissent de subir une salpingectomie. Plusieurs études rétrospectives qui n’ont inclus que des femmes désireuses de concevoir après une salpingotomie ou une salpingectomie n’ont rapporté aucune différence dans les taux de récidive de grossesse extra-utérine entre les deux groupes. [24,25] Ainsi, les données sur les taux de grossesse extra-utérine récidive après différentes interventions chirurgicales sont toujours contradictoires.

Discussion

Prise en charge médicale versus chirurgicale

Les patients asymptomatiques et hémodynamiquement stables peuvent être pris en charge par méthotrexate intramusculaire ou chirurgie laparoscopique. La décision doit être guidée par les caractéristiques du patient, les résultats de laboratoire et radiologiques et la préférence du patient après discussion des risques et des avantages. Lorsqu’un patient présente des contre-indications à l’utilisation du méthotrexate, une prise en charge chirurgicale est souvent nécessaire. La prise en charge chirurgicale d’un patient stable et asymptomatique peut également être prudente si le patient souhaite subir simultanément une stérilisation tubaire ou demande le retrait d’un tube avec des ectopiques récurrents.

Il est important de préciser qu’aucun effet à long terme sur la fertilité future n’a été identifié après l’utilisation de méthotrexate ou un traitement chirurgical. Il est courant de proposer une période d’attente de 3 mois après le traitement par méthotrexate avant de tenter de concevoir à nouveau. Ce délai semble quelque peu arbitraire car des études ont suggéré que la conception avant 3 mois n’est plus susceptible d’entraîner des malformations congénitales. [26] Parmi les femmes ayant l’intention de concevoir, aucune différence significative dans les taux de grossesses intra-utérines spontanées n’a été trouvée lors de la comparaison des femmes précédemment traitées avec une dose unique de méthotrexate par rapport à celles qui ont subi un traitement chirurgical pour une grossesse extra-utérine. [17]

Une étude a examiné 594 patientes qui ont obtenu une grossesse par FIV après une ou plusieurs grossesses extra-utérines. La comparaison des femmes traitées par salpingectomie unilatérale à celles traitées par méthotrexate a indiqué que les taux de grossesse extra-utérine étaient équivalents (3,6 % contre 2,8 % ; OR ajusté 1,4, IC à 95 % 0,5-3,8). [27] Le taux de récidive était le plus fortement associé au nombre de grossesses extra-utérines précédentes plutôt qu’à la modalité de traitement utilisée pendant ces grossesses. [27] Ainsi, le risque de récurrence des grossesses extra-utérines ne devrait pas jouer un rôle majeur dans les décisions concernant le traitement lors de la comparaison des options médicales et chirurgicales chez les femmes éligibles.

Résumé

Les cliniciens doivent être conscients de la possibilité d’une grossesse extra-utérine pour toutes les femmes en âge de procréer, car un diagnostic précoce est essentiel pour réduire la mortalité maternelle et améliorer les taux de réussite du traitement. Une compréhension des traitements, des critères d’éligibilité, du suivi nécessaire et des avantages et inconvénients de chaque option de traitement peut aider les cliniciens à assurer la sécurité et l’autonomie des patients. La prise en charge médicale ou en attente est une option sûre et efficace pour une population soigneusement sélectionnée de femmes stables et asymptomatiques. La laparoscopie est l’étalon-or pour la prise en charge chirurgicale de la grossesse extra-utérine, la salpingectomie ayant des taux de réussite plus élevés que la salpingotomie et des taux de fécondité futurs comparables. La présentation clinique, la taille extra-utérine, le taux de β-hCG et les préférences de la patiente sont tous importants à prendre en compte lors de la recommandation d’options de traitement pour la grossesse extra-utérine, car ces facteurs peuvent influencer le succès du traitement, le risque de grossesse extra-utérine récurrente et la fertilité à court terme.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier les bibliothécaires et les bibliotechniciens du Collège des médecins et chirurgiens pour leur aide dans la recherche documentaire, qui a été essentielle à la production de cet article.

Intérêts concurrents

Le Dr Dunne est membre du comité de rédaction du BCMJ, mais n’a pas participé à l’examen ou à la prise de décision concernant cet article. Aucun intérêt concurrent déclaré.

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Voir la publication originale

Sanya Ranchal, BSc Caitlin Dunne, MD, FRCSC. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. BCMJ 2021;63(3):112-116 (article publié sous les conditions définies par la licence Creative Commons Attribution License CC-BY, qui autorise sans restrictions l’utilisation, la diffusion, et la reproduction sur quelque support que ce soit, sous réserve de citation correcte de la publication originale).

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