Les taux de guérison de la doxycycline sont égaux à ceux des macrolides et des quinolones dans la PAC

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La doxycycline a une pharmacocinétique attrayante et une bonne activité contre la plupart des agents pathogènes respiratoires. Mais comme le souligne un éditorialiste, faire le tri entre ses avantages et ses inconvénients est compliqué. D’une part, les mutations communautaires de résistance à la tétracycline peuvent être très répandues. D’autre part, les performances cliniques de la doxycycline, à la fois dans cette méta-analyse et dans plusieurs études plus récentes, ont été excellentes. En outre, l’utilisation du médicament semble entraîner un risque inhabituellement faible d’infection à Clostridioides difficile, et il pourrait également avoir des propriétés anti-inflammatoires intrinsèques. En fin de compte, une familiarité avec les schémas de résistance locaux sera le meilleur outil du clinicien lorsqu’il envisagera son utilisation.


À l’ère des céphalosporines de troisième génération, des carbapénèmes, des pénicillines avancées et des bêta-lactamases, la plupart des médecins ont probablement oublié, ou n’ont même jamais su, que la tétracycline était le premier antibiotique à large spectre. Découverte en 1945 et commercialisée à des fins médicales en 1948, la chlortétracycline orale (auréomycine) a été largement utilisée pour traiter une grande variété d’infections respiratoires, des voies urinaires et des tissus mous. La doxycycline, qui avait des propriétés pharmacologiques plus souhaitables et inhibait ou tuait les bactéries à des concentrations plus faibles, a été développée au début des années 1960 et approuvée pour une utilisation en 1967. En raison de son efficacité in vitro contre les pathogènes respiratoires bactériens, y compris Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae , Mycoplasma, Chlamydia et Legionella, ce médicament est devenu largement utilisé pour traiter les infections des voies respiratoires inférieures, en particulier les exacerbations de la bronchite chronique et de la pneumonie.

Cependant, au début des années 1970, la résistance des pneumocoques s’est développée et la propagation clonale a été documentée de sorte qu’en 2000, près de 30 % des isolats aux États-Unis et 23 % des isolats en Europe étaient résistants,  le principal mécanisme de résistance étant une altération dans le gène tetM . Néanmoins, les lignes directrices pour la prise en charge de la pneumonie communautaire par l’American Thoracic Society et l’Infectious Diseases Society of America publiées en 2000 recommandaient toujours la doxycycline pour le traitement de la pneumonie de gravité légère à modérée.

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Les directives du Royaume-Uni et de la Suède ont continué (et continuent à ce jour) à recommander l’amoxicilline pour le traitement empirique de la pneumonie communautaire en vertu de la théorie selon laquelle un cas manqué de pneumonie à Mycoplasma aurait beaucoup moins de conséquences qu’un cas manqué de pneumonie à pneumocoque. Par ailleurs, la doxycycline est souvent un agent de dernier choix pour la prise en charge de la pneumonie communautaire (PAC). Les directives américaines les plus récentes  répertorient la doxycycline comme option de traitement pour la PAC ambulatoire, mais la recommandation est considérée comme conditionnelle avec une «faible qualité des preuves» (NEJM JW Gen Med 1er décembre 2019 et Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 200:45 ), et les directives britanniques affichent un manque d’enthousiasme similaire.

Cependant, à mesure que les taux de résistance aux β-lactamines et aux macrolides augmentent, les tétracyclines font l’objet d’un second examen. Ainsi,  des chercheurs ont mené une méta-analyse de six essais cliniques randomisés réalisés entre 1984 et 2004 dans lesquels la doxycycline a été comparée à d’autres agents pour le traitement de la PAC. Selon les résultats de leur enquête, parmi un total de 834 patients adultes ambulatoires et hospitalisés, dont aucun n’a nécessité de soins intensifs, divers schémas thérapeutiques de doxycycline intraveineuse ou orale ont atteint des taux de guérison clinique de près de 90 % – similaires à ceux obtenus avec les médicaments de comparaison (3 macrolides, 3 fluoroquinolones). Les résultats, y compris la durée du séjour, les frais de traitement et les événements indésirables, étaient également similaires. Aucun essai n’incluait de données sur la microbiologie ou la résistance aux médicaments.

Ces résultats valident l’inclusion de la doxycycline comme choix approprié pour le traitement empirique des patients ambulatoires atteints de pneumonie communautaire. Les études les plus récentes des États-Unis et du Canada ont également fourni des données importantes qui appuient fortement ces recommandations; dans les deux pays, les résultats étaient presque identiques, montrant que 87,5 % des isolats de pneumocoques étaient sensibles à la doxycycline. Il reste une grande diversité dans les résultats d’autres pays, de sorte que ces recommandations ne peuvent pas être généralisées, et l’utilisation de l’amoxicilline ou de l’amoxicilline/acide clavulanique pour le traitement empirique peut encore être préférable dans de nombreuses régions du monde.

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Deux autres avantages potentiels des tétracyclines méritent d’être notés : (1) Dansune revue systématique et une méta-analyse particulièrement bien faites, l’utilisation des tétracyclines, que ce soit chez les patients hospitalisés ou en ambulatoire, semble être moins fortement associée à une infection secondaire à Clostridioides difficile; et (2) les effets anti-inflammatoires des tétracyclines ont été documentés cliniquement et renforcés par l’étude de la protéomique dans les macrophages incubés avec des lipopolysaccharides avec ou sans tétracyclines

Sources et pour aller plus loin

Choi SH et al. Efficacy of doxycycline for mild-to-moderate community-acquired pneumonia in adults: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Infect Dis 2022 Jul 29; [e-pub]. (https://doi.org/10.1093/cid/ciac615)

Daniel M Musher, Doxycycline to Treat Community-acquired Pneumonia, Clinical Infectious Diseases, 2022;, ciac617, https://doi.org/10.1093/cid/ciac617

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